腰椎髓核摘除术后椎间隙感染的诊断治疗

胡绪江

[摘要] 目的 探讨腰椎髓核摘除术后椎间隙感染的诊断及治疗方法。 方法 对本院10年来7例腰椎髓核摘除术后椎间隙感染的病例进行回顾性分析。对于早期有迹象表明术后椎间隙感染的患者，治疗要求上绝对卧床，早期静脉联合应用大剂量抗生素，并适当给予激素；2周后没有明显疗效的患者，且腰部症状进行性加重，伴有抽搐及高热等症状或者高热消退后再次出现高热的患者，应尽早行病灶清除及灌洗引流术。 结果 7例椎间隙感染患者，非手术治疗4例，手术治疗3例。7例患者均治愈，术后6～12周在腰椎保护下行走。随访6个月～1年，效果优良。 结论 发现椎间隙有感染的迹象，应尽早治疗，一旦保守治疗效果较差，应立即行病灶清除及灌洗引流术。

[关键词] 腰椎髓核；术后感染；治疗

[中图分类号] R619+.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-183-03

腰椎间隙感染是腰椎术后深部间隙的一种感染性并发症，临床上比较少见，但后果极其严重，治疗不当，可危及患者的生命，现收集本院自2001年9月～2011年10月间治疗的7例腰椎间盘突出术后椎间隙感染的病例，就其早期的诊断和治疗进行分析和探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共7例，男5例，女2例，年龄28～62岁，平均45岁。椎间盘突出手术部位：L4～5 4例，L5～S1 3例，单纯椎板间开窗术2例，半椎板切除术2例，全椎板切除术3例，发病时间术后1～2周，住院周期2～4个月。

1.2 临床特点

术后1～2周患者再次出现腰痛症状或原有缓解的腰痛再次加重，症状呈进行性加重，腰部压痛叩击痛明显，1例疼痛可放射至腹股沟，腰椎强直，翻身活动时剧痛，用镇痛药后可暂时缓解，3例患者无明显发热，2例术后10 d患者出现低热，2例患者术后1周后逐渐出现高热，高时可高达40℃，呈弛张热。实验室检查：5例无高热患者的血常规正常，血沉及C反应蛋白稍升高，高热患者WBC及血沉C反应蛋白升高明显。血培养均未培养出细菌。7例均行感染椎间隙穿刺物培养，4例为表皮葡萄球菌，2例为铜绿假单孢菌，1例无细菌生长，7例于围手术期均使用抗生素。影像学检查：椎间盘术后早期腰椎X线检查未见腰椎间隙明显变窄、骨质破坏及椎旁软组织感染等异常征像；CT检查示腰椎术后改变影像改变；2周后MRI检查有3例发现T1病灶椎体加权像不均匀低信号，T2加权像变椎体及椎间隙出现均匀的高信号。

1.3 治疗方法

7例患者均绝对卧床限制活动，给予联合应用足量抗生素，降温及营养支持等治疗，其中1例经2周上述治疗后，症状未见明显改善，2例症状改善和体温下降后1～2周内再次出现症状加重和体温升高，上述3例均行病灶清除加置管持续灌洗引流术，术后连续1周给予抗生素生理盐水持续冲洗，后改为生理盐水间断冲洗引流，连续3次培养后未查到细菌后，拔除冲洗管，继续放置引流管至无明显渗出物，每日送检培养无细菌后，拔除引流。

2 结果

4例患者经卧床及抗感染等保守治疗2周后腰部症状明显缓解，体温正常，WBC基本恢复正常，血沉明显下降，6周后，症状基本消失，2～3月痊愈出院。1例抗感染治疗2周症状未见缓解，出现持续性高热，血沉白细胞持续升高，2例经保守治疗2周后体温下降症状缓解后1～2周内，再次出现高温，上述3例均行手术治疗，术中见感染椎间隙，充满脓性分泌物及坏死组织，椎间压力增高，彻底刮除病灶，清除坏死组织，双氧水，碘伏稀释后及大量生理盐水反复冲洗，置管灌洗引流。术后当天患者疼痛明显减轻，术后1周体温基本恢复正常，2周后拔除冲洗管，3周后拔除引流管，嘱患者床上功能锻炼，6周后支具保护下扶双拐下床，8周后扶单拐，12周后患者仅在支具保护下行走，住院时间约3～4个月，出院后定期随访6个月～1年，恢复正常工作和生活，X线检查感染椎间隙骨性融合，MRI检查未见异常信号。

3 讨论

3.1 病因及发病机制

腰椎间隙感染是腰椎间盘突出症术后最严重的并发症，虽然其发生率较低为0.1%～0.4%[1]，但对患者来说是却是灾难性的严重患者可引起截瘫。由于其解剖特点，早期诊断和治疗均困难，尤其是一些毒力较低的细菌感染，由于患者机体防御能力较强，早期实验室检查指标检查多无明显异常，影像学检查也无明显异常，很容易被误诊为术后神经根粘连、术后腰椎不稳等。刘玉杰等[2]曾报道过腰椎间隙感染13例中有3例被误诊为术后神经根粘连和腰椎结核。椎间隙感染的发病机制目前尚不十分清楚，目前公认的有3种学说[3]：无菌性炎性反应、细菌感染学说和人体自身免疫性反应，其中以细菌性感染为主，其感染途径有：经手术污染的器械带入椎间隙直接感染；经血源性途径播散，原发灶大多来自皮肤、黏膜或泌尿系，可能系通过Batson椎静脉丛返流所致，邻近感染灶的直接蔓延。致病菌常见为金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。本组7例病例，血培养均为阴性，感染椎间隙穿刺培养有6例阳性，1例没有培养出细菌。由于成人的椎间盘是无血供的，故认为其感染主要原因为手术操作带入引起，如手术器械消毒不彻底，无菌操作不规范，止血不彻底，引流不畅；手术摘除髓核组织时，刮除了部分软骨板导致椎间隙感染[4]。胥少汀等[5]认为，一般手术中，几乎都有大量细菌落入切口，但感染很少，可见发生感染的原因并不是切口内有细菌，而主要是细菌繁殖的条件存在，落入切口中的细菌才能，生长繁殖而感染。因此围手术期改善患者的机体状况，提高患者的抵抗力，术前术后合理有效的使用抗生素及术中仔细操作，大量生理盐水冲洗也是防止椎间隙感染发生的关键因素。

3.2 椎间隙感染的早期诊断

由于腰椎间隙感染早期的影像学无特异性表现，其早期拟诊多依靠临床症状及表现，术后椎间隙感染主要症状特征是：（1）术后原有症状消失或明显缓解，再度出现腰部剧烈疼痛，多发生腰椎盘突出症手术后2周内，疼痛夜间重而白天轻，体温正常或不同程度升高。（2）患者强迫体位，可因翻身、咳嗽、床铺震动等诱发疼或加重疼痛，一般止痛药无效。（3）腰椎活动明显受限，切口无红肿热痛，深压痛（+～+++）、叩击痛（+～+++）。实验室检查：术后血白细胞计数及分类多正常，多次查血沉增快，CRP增高，尤其是2周后仍然增快增高，有诊断意义。影像学检查：MRI早期检查的诊断价值优于X线摄片、CT检查。MRI示1～2周检查可发现病变椎间隙T1加权像呈界限清楚的低信号，T2加权像椎间隙信号增强或等信号。CT一般术后2～3周显示椎间隙有低密度软组织向周围膨出，腰大肌与椎体间的脂肪间隙消失，相邻椎体可见不规则骨质破坏。X线平片一般于术后3～5周发现异常，显示椎间隙变窄、骨质破坏、边缘不整，后期表现为增生和硬化。根据上述特点可基本早期诊断椎间隙感染，最后结合细菌学检查就可以确定诊断了。本组病例在做出诊断时符合以上临床特征表现。

3.3 椎间隙感染的治疗

一旦临床拟诊为椎间隙感染，无需等待影像学和实验室检查阳性结果，都应该积极进行综合治疗，治疗上强调严格制动，绝对卧床，直到临床症状完全消失，这样有利于减轻炎症扩散，防止肌肉痉挛，缓解腰部疼痛等症状。早期足量联合应用抗生素，适当应用激素，控制感染，减轻炎症反应及对神经根的刺激。对于感染后抗生素的选择，目前仍没有统一的意见。Bhagat等[6]认为在椎间隙感染早期使用头孢唑啉及万古霉素治疗，有较好的疗效，血培养阴性与阳性者比较，统计学上无明显差异。在疗程上，有些学者提倡静脉用药6～8周，后改口服用药6～8周[7]。有些学者建议静脉使用大剂量广谱抗生素至临床症状消失及ESR、CRP正常后2周，疗程一般在2～3个月[8]。但大剂量全身应用抗生素往往有损肝肾功能，而大剂量局部用药则较安全[9]。在感染局部用药可产生很高的药物浓度，可以杀死一般情况下被认为是耐药的菌株，同时能保持极低的血药浓度[10]。对于短期保守治疗无效、感染中毒症状明显恶化、椎管硬膜外脓肿形成、有神经功能改变等，或伴有高热及影像学有硬膜囊明显受压表现则是手术治疗的适应证[11-12]。本组病例有3例患者在保守治疗两周后，症状没有明显改善，及时进行了病灶清除及灌洗引流术，取得很好的疗效。因此我们倾向对于重症患者应及早进行病灶清除及灌洗引流，即彻底消灭了细菌生存繁殖的温床，又起到了减压的作用，从而快速有效的减轻患者的痛苦。

总之，腰椎髓核摘除术后椎间隙感染的早期诊断和治疗是一件比较棘手的问题，必须重视早期的一些临床症状、体征的细微变化，结合一些化验检查，仔细分析，严密观察，过早采取干预措施，综合治疗，防止病情的进一步发展和恶化。

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（收稿日期：2013-04-08）