2010～2012年河南省人民医院细菌耐药变化趋势与对策报告

吕品等

[摘要] 目的 了解本院临床分离细菌的分布以及耐药情况的变迁，为今后抗菌药物的合理应用提供参考依据。 方法 提取医院2010～2012年细菌培养和药敏结果，进行数据筛选及汇总分析。 结果 细菌实验室阳性标本共计11 729例，大肠埃希菌菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌均排在每年前5位，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类保持较高敏感性，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类敏感性最高，鲍曼不动杆菌药物敏感率普遍较低。 结论 本院细菌耐药情况日益严重，应严格控制抗感染药物的合理使用。

[关键词] 抗菌药物；病原菌；敏感率；耐药

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-153-03

目前我国抗菌药物滥用情况较为普遍，由此导致细菌耐药性快速增长、药源性疾病逐渐增多、住院费用增加，导致社会医药资源浪费。本研究对本院2010年1月～2012年3月检验科细菌室共统计阳性标本进行统计分析，为促进临床抗菌药物合理应用与规范管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于从2010～2012年送检的细菌培养中，选取排名靠前的病原菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌的分离和耐药资料进行统计分析。

1.2 方法

细菌分离鉴别按照《全国临床检验操作规则》进行，药敏实验采用CLSI推荐的纸片扩散法（Kirby-Bauer，K-B法），以金葡菌ATCC25923为质控菌，药敏试验结果按照

CLSI2010年版标准判断结果[1-2]。

2 结果

2.1 标本分布

对包含痰培养在内的各种临床各标本中分离出的阳性标本进行分析统计，其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌位于各年度前5位。

2.2 药敏试验

大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌的药敏结果，见表1～4。

3 讨论

本院2010年前6位病原菌为：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白假丝酵母菌，屎肠球菌阳性率仅次于白假丝酵母菌；2011、2012年前6位病原菌为：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌与白假丝酵母菌仅次于屎肠球菌。

真菌感染常由于长期应用广谱抗菌药物，正常菌群遭破坏，以及糖皮质激素类药物、免疫抑制剂的使用，机体免疫功能降低等所致。本院2011年阳性结果5399例，细菌送检率逐年增加，阳性结果呈上升表现，真菌所占阳性率下降，2012年第1季度为2.32%，较客观反应出作为条件致病菌，真菌不应为感染常见病原菌而经验用药；其次，深部真菌病的诊断较为困难，临床表现非特异性，单纯培养阳性并不能确定感染，例如痰涂片提示白假丝酵母菌，而白假丝酵母菌又是口腔正常菌群；最后，真菌比率较低也与培养困难有关。

本院革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，耐药较高的有青霉素、红霉素、四环素等，敏感的药物有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、氯霉素、复方磺胺甲恶唑等，与文献报道基本一致[3-4]。

本院2010年至今耐甲氧西林表皮葡萄球菌检出率均高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。2010、2011、2012年金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率分别为67.32%、75.7%、63.8%与75.8%，仪器法检测均未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株，替考拉宁不完全敏感。2010年CHINET中MRSA的平均检测率为51.7%，甲氧西林敏感株（MSSA）及耐药株（MRSA）两种表型对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均未发现耐药[3-5]。

文献报道由于细菌23S rRNA突变和err介导的耐药性（一种质粒介导的耐药性）导致金葡菌对利奈唑胺耐药[6]。本院MRSA检出水平明显高于检测值，而且发现对替考拉宁部分中介及耐药。故如系MRSA感染，仍首选万古霉素、利奈唑胺作为治疗药物，对于MSSA则可根据药敏选择敏感药物而不是单一拘泥于万古霉素或利奈唑胺，2009年CHINET有关MSSA的检测中头孢唑林、左氧氟沙星、磷霉素的敏感率均在90%以上。

CLSI2010年修改了第3代头孢菌素以及碳青霉烯类等抗生素对肠杆菌科细菌的判断折点，并建议采用新折点后无需检测ESBLs和KPC碳青霉烯酶[1-2]，本院革兰氏阴性杆菌最多见于大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，耐药率较高的有头孢呋辛、头孢他啶等，并逐渐增高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物敏感率始终在95%以上，产ESBL株和不产ESBL株的耐药情况差别较大。

2010年CHINET药敏试验结果显示上大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌产ESBLs株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺甲口恶唑一甲氧苄啶等抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBLs株；产ESBLs的大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物、庆大霉素、哌拉西林的耐药率高（>60%），对两种酶抑制剂复方制剂和碳青霉烯类抗生素耐药率较低。本院药敏结果与监测类似，但对于酶抑制剂复方制剂的敏感率在50%左右，故仍应把碳青霉烯类作为产酶菌株首选药物。

铜绿假单胞菌作为呼吸系统常见定植菌，其耐药性日益严重，该菌对抗菌药物敏感性最高的是阿米卡星，与检测数据一致，其他药物敏感率较低，考虑氨基糖苷类耳、肾毒性使用较少导致耐药率低有关，在临床实际用药情况中仍考虑联合用药。

鲍曼不动杆菌是医院感染的重要条件致病菌，主要在ICU。碳青霉烯类抗生素是主要治疗MDR鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物，但对其耐药菌株引起世界范围的暴发流行已有报道，给治疗和感染控制上造成很大困难。由于MDR鲍曼不动杆菌对抗菌药物（包括碳青霉烯类抗生素）耐药率的上升，MDR和PDR鲍曼不动杆菌已成为ICU面临的挑战。有研究表明MDR鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感率为97.3%，但该药在常用剂量下血药浓度甚低，并缺少临床应用的资料，也有报道该药联合左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、黏菌素等在体外有良好抗菌作用，但其疗效尚须临床资料证实[7-8]。目前治疗鲍曼不动杆菌感染须依赖药敏试验结果选择用药。本院鲍曼不动杆菌对米诺环素敏感率较高，其次为碳青霉烯类、氨基糖苷类抗菌药物，对头孢哌酮/舒巴坦敏感率低，对各类抗菌药物敏感率呈下降趋势，故应引起高度重视，采取有效地防控措施以遏制耐药菌的增长。

[参考文献]

[1] Clinical and laboratory standads intistute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Fifteenth Informational Supplement，2010，M100-S20 Vol 30 No.1.

[2] Clinical and Laboratory Standads Intistute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing [S]. Fifteenth informational Supplement， 2010， M100-S20-U Vol 30 No. 15.

[3] 汪复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性检测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325-334.

[4] 杨青，俞云松，倪语星，等.2010年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2012，12（2）：92-97

[5] 胡付品，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性检测[J].中国感染与化疗杂志，2012，12（5）：321-329.

[6] Mendes RE，Deshpande LM，Castanheira M，et al.First report of cfr-mediated resistance to linezolid in human Staphylococcal clinical isolates recovered in the united states[J].Antimicrob Agents Chemother， 2008，52（6）：2244-2246.

[7] 屈丹，梁进娟，刘育新.医院多重耐药菌感染的监测及分析[J].中国医学创新，2012，9（12）：147-148.

[8] 张马军.基层医院中大肠埃希菌的耐药分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（3）：203-204.

（收稿日期：2012-10-17）