我国医疗保险支付方式改革探讨

蒋昊昀

摘 要 近年来，医疗保险费用激增对医疗保险制度发展造成了极大的挑战，引起了各界对医疗保险支付方式的广泛关注。文章通过论述医疗保险支付方式改革的重点、难点和对策这主要的三个方面，对医疗保险支付方式改革提出一条明确的思路，以促进医疗保险支付方式改革的顺利进行，并获得显著的成效。

关键词 医疗保险 支付方式 改革

中图分类号：R197 文献标识码：A

医疗费用剧增已成为近年来医疗制度发展的一大现象，并引起了包括学者、媒体和政府等各界的广泛关注，这主要是因为医疗保险支付方式的改革将毋庸置疑地推动医疗保险制度的发展与其效果的发挥。同时，我们也必须意识到，要进行医疗保险支付方式改革，必须要针对改革的重点、难点提出相应的对策。

一、医疗保险支付方式概述

（一）概念与分类。

社会医疗保险费用支付是指由医疗保险组织机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行的补偿。这里主要探讨的是医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。

1、按服务项目付费。按服务项目付费是最便捷的医疗保险费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定点医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。

2、按病种费用付费。按病种费用付费又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。

3、按人头付费。按人头付费指按照医院或医生服务对象的约定人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用。这种付费方式也是属于预付制的一种。

4、按服务人次付费。按服务人次付费又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次）向医院支付医疗费用。

5、总额预算制。总额预算制是由医疗保险机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算（也可以是一季度的总预算），医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，都以这个预算数作为支付的最高限度，超支不补，以此来强制性控制费用，而定点医疗机构对被保险人必须提供规定的医疗服务。

（二）医疗保险支付方式的意义。

医疗保险制度决定了医疗保险的支付方式，它对公民的医疗救治和对保险制度的支持都有很重要的作用。医疗保险费用的支付为医疗保险分摊和减少风险损害的功能奠定了基础，医疗保险制度的效果也是依靠合理的支付方式实现的，它还决定了医疗保险对医疗服务的供方、需方和医疗费用支付方的政策导向效果。

二、医疗保险支付方式导致的现状及改革的必要性

我国目前主要的医疗保险支付方式仍然是按服务项目付费，其余的还是少数。另外，医疗保险主要是为了让制度参与者共同筹资以此来分摊医疗保险费用并保护被保险人享受医疗服务权利而设立的。但这一权利在实行医疗保险制度后，受到两个方面的冲击：一是医疗保险支付水平低，二是医疗保险费用剧增，医疗保险压力巨大。究其根本，它们都是由于医疗费用快速增长超出医疗保险基金的承受能力而导致的。而世界各国医疗保险的经验和教训告诉我们，仅仅实行按项目付费的支付方式是造成医疗费用剧增的重要原因之一。这就证明了要想克服医疗保险遭遇的重重挑战，必须先对医疗保险支付方式进行改革。

三、医疗保险支付方式改革的重点

（一）由后付制转为预付制。

预付制引入了预期性成分，这极大地激励了医疗服务供方，并避免它们承担过多经济风险，从而达到提高资源配置效率的作用。这对于控制快速增长的医疗费用是非常有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革重点。

（二）由单一支付方式转向混合型支付方式。

没有一种支付方式是全面并且完美的。每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。针对不同时期，对于不同的医疗行为，采用与此相适应的支付方式将有利于经济发展和社会稳定。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺陷可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。目前，世界各国对医疗服务提供方的费用支付基本趋于采用混合型支付方式，如：美国在老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付的方式；加拿大对医院按照总额预算制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。

四、医疗保险支付方式改革的难点

（一）支付方式改革研究上的难点。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶颈，其中包括：第一，医疗费用由多因素进行控制的，在研究支付方式的作用时，应当采用化学和生物领域研究中常采用的“控制变量法”，即控制其他因素不变，只单独改变支付方式，以此来测试不同支付方式对研究的具体作用。但在很多研究中，我们只是定性地将支付方式作为医疗保险改革的一项内容以此来探讨其对费用控制的作用，却缺乏能进一步确定支付方式对费用控制的影响程度的定量机制。第二，缺乏对有关支付方式改革的各方影响群体相互作用效果的研究。支付方式改革需要通过几个着力点，如改变定点医疗机构和卫生服务提供者的行为，最终影响费用水平。在很多研究中，由于我们对医疗服务供方的不同行为的研究不足，这造成了在研究中支付方式和医疗服务供方之间的关系、医疗服务供方行为和医疗费用的关系还尚不明朗。

（二）支付方式改革实施上的难点。

1、改革动力不足。李向云等人认为：虽然支付方式改革带来的总收益是大于总成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他们会利用丰富的经济和信息的资源来对改革造成一定程度的阻碍。这样的改革并不能为消费者带来明显的效益，因此他们支持改革的动机和意愿都不强。

2、缺乏改革后的评估。支付方式作为医疗保险政策中的一个方面，它的选择和运行需要进行实施后的评估，即通过把实施效果和预期效果做比较来获得有用的经验，以此来支持下一步的改革。现实中，全国很多地区的支付方式改革已经历了较长的过程，如镇江在11年前便实行了总额预算、弹性结算和部分疾病按病种支付；上海市也自1994年开始引入总额预算制等。如果及时对这些地区的改革效果进行评估，将更有利于总结经验教训并进行成功经验的推广。但在实际的改革过程，我们缺乏这种评估，以至造成在经验总结这方面的严重不足，成为了支付方式改革的一大难点。

五、医疗保险支付方式改革的对策

（一）选择综合的、多元化的医疗保险支付方式。

既然主要的几种供给支付方式都各有其优缺点，那么有针对性地采取综合的、多元化的医疗保险支付方式体系，才能将这几种支付方式的特点发挥地淋漓尽致。

1、对于初级的医疗服务机构，可采取按人头付费的方式。初级的医疗服务机构主要指社区和乡村医疗服务机构。按人头付费的方式能保证医疗服务的可获得性，从而扩大医疗服务的覆盖率，并对提高全民医疗水平具有不容忽视的作用。

2、对于特殊疑难病症可采用按服务项目付费的方法。这种付费方法虽然难以控制医疗费用的上涨，但对医疗诊治的效果较好，同时也能很好地提高医疗服务的效率。我国现在医疗服务要解决的主要问题是确保更多的人能享受到优质的医疗服务，这与费用增加是相随的，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3、对于有明确治疗方法的大多数病种要实行按病种付费的方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付，随着医疗技术的不断发展，我们会对更多的病种有固定的治疗方法，因此，按病种支付很可能成为我国今后医疗保险主要的支付方式。它能有效地控制医疗费用总量并提高医疗服务的质量。

4、建立以“按人头付费”为核心的复合支付方式。科学的复合型支付方式是以“按人头付费”为核心，以“总额预算制”为基础，融合了“按项目付费”、“按病种付费”和“按人头付费”等付费方式。由于“按人头付费”方式真实地反映了参保患者的需要，有利于帮助患者享受优质的医疗服务和提高医疗保险基金的使用效率，也有利于控制医疗费用的总量，从而让更多的患者取得满意的效果，以此来促进医疗卫生事业的健康发展。

（二）医疗保险部门需要改变其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的实施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要严谨及时地对医疗服务进行考核和评价，才能控制医疗费用并避免医疗服务质量和水平的下滑。有些地区的医疗保险管理部门对医院的管理已更具弹性，使原来对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作。此外，医疗保险部门支持支付方式改革的目的已不单纯是局限于控制费用，而是希望在保持基金收支平衡的基础上继续发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。

（三）征询各方意见，及时评估效果，不断进行完善和调整。

通过研究医疗保险支付方式改革取得突出效果的地区，我们不难发现它们的重要经验都是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持。他们的许多建设性和创新性的意见，为完善支付方式、维持支付方式改革的稳定运行起到了很大的作用。另外，各地医疗保险支付方式的改革与探索过程充分体现了医疗保险机构与医疗机构的博弈过程，它们的改革都是根据现实状况不断进行调整和完善后得来的结果。

六、结语

医疗保险支付方式的改革之路注定是一条不平坦的道路，但世界各国（包括我国）都有改革成功的案例。尽管会遭遇到重重难点，但只要不断进行经验总结，及时寻求符合我国国情和经济状况的相应对策，这条改革道路最终将走向胜利。□

（作者：武汉大学政治与公共管理学院公共经济与社会保障专业，大学本科）

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