急性心肌梗死心电图诊断标准的诊断价值

杨桂理

【摘要】急性心肌梗死，也可称为AMI。国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床标准化联合专题提出心肌梗塞的诊断依据：胸痛病史、心电图和血清酶的变化，3项中有2项阳性即可作诊断。目前阶段针对AMI的标准定义为检测到心肌生化标志物尤其是肌钙蛋白出现升高和或下降，至少有一次超过正常参考值上限的第99%百分位值并至少伴有下列一项缺血的证据：1、心肌缺血症状；2、新发ST-T的改变或新出现的LBBB；3、心电图出现病理性Q波；4、影像学发现新的心肌丧失或新发的节段性室壁运动异常；5、冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内存在新鲜血栓。

【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-181-01

在新的诊断标准中，心肌生化标志物作为急性心肌梗死诊断的基石。但是心电图的改变不论是传统的诊断标准还是新的诊断标准依然是诊断AMI的重要证据，因此心电图对急性心肌梗死诊断的确定显得十分重要。

1心电图诊断急性心肌梗死的临床价值

1.1心电图仍然是目前最普及的心脏检查工具，便宜而实用，对于多数急性心肌梗死具有提示诊断或确诊的价值。曾有专家建议，心电图应该作为常规检查之一，以减少一些急性心肌梗死的漏诊。因为有些急性心肌梗死表现为非典型胸痛或其他部位疼痛，如果不做心电图则容易漏诊。

1.2心电图能够在最早的时间里显示出心肌缺血、心肌梗死。一般情况下，心肌缺血发生时，首先出现的表现是心室的舒张功能异常，其次是收缩功能异常，即节段性室壁运动异常。再次是心电图改变；最后是病人出现胸痛的症状。由于心电图的改变出现在胸痛发生之前，因此其对心肌缺血、梗死的诊断比病人的症状更敏感。对于有胸痛的病人来说，心电图常常已经出现阳性改变。

1.3由于急性缺血事件的类型可以通过心电图的ST段反映出来，为此，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）以及急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）都依据ST段的改变分成ST段抬高型和非ST段抬高型。因此可以在最早的时间里做出是“ST段抬高型”还是“非ST段抬高型”急性冠脉综合征或心肌梗死的诊断，从而有助于选择治疗。因为ST段抬高型急性冠脉综合征或心肌梗死首先选择的介入治疗或静脉溶栓治疗，以达到开通闭塞血管之目的。在再灌注治疗后，心肌梗死心电图迅速改善有预后价值。

1.4心电图可以提供心肌缺血或梗死部位和范围的诊断。对于一个临床医师来说，不仅要做出急性心肌梗死的诊断，同时也要明确梗死的部位和范围。通过心电图的导联，可以判断梗死（病变）相关血管，不仅有助于判断病人的病情，也有利于介入治疗时尽早开通梗死动脉。

1.5心电图比心肌损伤标记物更能反映病情的轻重，比如缺血、梗死的面积、是否为左主干病变。通过ST段改变的导联数或QRS波群积分可以比较准确判断梗死心肌的范围或面积，进而可以了解病人的预后。

1.6心电图可以判断急性心肌梗死合并的其他异常，尤其是心律失常。对于AMI病人来说，除了心肌坏死本身的表现，还常常出现心律失常。急性前壁心肌梗死病人容易出现室性期前收缩（早搏）、室性心动过速、甚至心室颤动。而下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞，但以后多能恢复。AMI合并束支阻滞（尤其是左束支阻滞）时常提示预后不良。

虽然各种检查不断涌现，尤其是冠状动脉造影等新技术。但是，需要指出的是，心电图仍然是最基本的诊断工具，尤其是对急性冠脉综合征的诊断更具有重要的临床价值。对于正在发作胸痛的病人，如果心电图完全正常，则急性冠脉综合征引起的心肌缺血或心肌梗死的可能性不大。如果心电图为不确定的改变，则需要结合病人的情况，或动态观察心电图变化。

2诊断标准

2.1 传统的诊断标准

传统上将急性心肌梗死的心电图诊断标准定义为出现了异常的Q波（Q波时限≥30ms或≥40ms，Q波深度≥1/4R）伴ST段抬高；ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对AMI的诊断具有重要的价值。

2.2 急性心肌梗死心电图诊断标准

2.32009年AHA/ACCF/HRS建议的标准

2.3.1ST段抬高：V2、V3导联男性ST段抬高≥0.2mv（40岁以下≥0.25mv）女性≥0.15mv，其他导联ST段抬高≥0.10mv（男、女），附加导联（包括V3R、V4R、V7—V9导联）ST段抬高≥0.05mv。（30岁下的男性则是≥0.10mv，女性≥0.O5mv）

2.3.2ST段压低：V2、V3导联ST压低≥0.05mv，其他导联ST段压低≥0.10mv。

3结果

在上述的诊断标准当中，传统的标准具备简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗塞早期诊断，也未考虑性别、年龄及导联因素对诊断的影响，对异常Q波及ST段抬高缺乏统一明确的定义。新的标准采用针对年龄、性别以及导联相关的ST段异常的标准判定，更加的精细、准确。进一步的提升了针对急性心肌梗死以及急性心肌缺血等判定的灵敏度以及特异度，同时，在判定的标准当中，由于分类比较的详细，所以也是相应的在一定程度上提高了临床价值。

参考文献

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