指蹼动脉皮瓣修复手指软组织缺损

张天华

【摘要】由于各种创伤造成患者手指近、中节皮肤软组织的缺损在临床上颇为多见，并且时常伴有指骨、神经肌腱的损伤或外露。临床修复的方式有一定的局限性^[1-3]，然而以2-4指指蹼动脉逆行岛状皮瓣修复类似创面具有血供可靠，皮瓣质地，色泽、厚度与受区接近等优点。我科自2010年2月至2012年10月，应用指蹼动脉逆行岛状皮瓣修复24例中、环、小指近节及中节皮肤软组织缺损，效果良好，现报告如下。

【关键词】指蹼动脉皮瓣修复；软组织缺损

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-07-02

1资料与方法

1.1一般资料：

24例2-3指皮肤软组织缺损的患者，男14例，女10例，年龄16-48岁，均为外伤引起的近节、中节较大面积的软组织缺损。致伤原因：电锯伤8例，挤压伤6例，切割伤10例，伴骨折脱位有11例，伴肌腱损伤8例，神经损伤13例，其中第二指蹼动脉皮瓣9例，第三指蹼动脉皮瓣10例，第四指蹼动脉皮瓣5例。皮肤缺损面积为0.6cm×1.2cm-2.0cm×2.6cm。

1.2皮瓣设计：

根据手指皮肤软组织缺损的形状及大小设计皮瓣并标记。通常把皮瓣均设计成橄榄形，长宽均略大于创面。多普勒探指蹼动脉的穿支点，并以此为血管蒂的旋转点，皮瓣的切取近端不宜超过腕背横纹。轴线：指背侧缘（桡尺侧）经掌指关节向近侧的延长线，指背皮神经及静脉的走行线上。

1.3手术方法：

手术均在臂丛阻滞麻醉下进行，上臂扎气囊止血带，创面彻底清创，切除挫伤严重以及失活的皮肤软组织，若合并骨折、关节脱位、肌腱损伤的患者按骨科常规复位固定，并吻合肌腱。先沿标记好的皮瓣切取范围做近端切口，沿皮瓣设计的轴线方向向远端切取皮瓣，仔细观察桡神经浅支或尺神经手背支并保证其位于皮瓣内，并且将神经周围0.5cm的筋膜组织一起携带，结扎指蹼静脉干近端，锐性切断掌背神经，保护指背伸肌腱及腱周组织的完整性，将皮瓣在腱周组织的浅面逆行掀起向远端游离致指蹼动脉的旋转点（通常位于相邻两掌指关节背侧），结扎掌深弓或掌心动脉发出的交通支。通常可保留8-12mm的蒂部及其周边软组织以免蒂部受压。指蹼动脉皮瓣通常明道转移修复创面，供区3cm范围以内通常可直接缝合，不能直接缝合的采用中厚皮片植皮。

1.4术后处理：

术后通常予以抗炎、抗凝、抗痉挛等对症支持治疗。术后石膏固定功能位7-12天，若合并骨折或肌腱损伤则石膏固定2周，直接缝合者术后1周开始功能锻炼，植皮者术后2周开始功能锻炼。

2结果

本组皮瓣全部存活，2例术后早期出现静脉危象，予以抬高患肢，向心性按摩促进静脉回流，2例术后48小时远端出现青紫及水泡，经拆除蒂部部分缝线后皮瓣逐渐红润。所有病例患者随访时间为3-6月，皮瓣的色泽基本与临近皮肤相似，皮瓣平坦，质量软，恢复满意，手指的伸屈活动功能基本恢复正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定^[4]，优20例，良3例，可1例，优良率为95.8%。

3讨论

指蹼处掌背侧动脉的吻合支又称为指蹼动脉，与指蹼游离缘相距12.5（10.8-15.2），其体表投影通常位于掌骨头连接中点指指蹼游离缘的中远1/3处，血管外径约0.8mm^[5]，长度约8.8-13.0mm，在手背主要与掌背动脉吻合，在掌侧主要与指掌侧总动脉和指固有动脉相吻合。第2、第3、第4掌背动脉由腕背动脉网发出，位置较为表浅并恒定，行走于相应的背侧骨间肌浅面，行至掌骨间后与相应的指蹼动脉吻合，并发出2条指背动脉营养相邻手指近节指背。指蹼动脉皮瓣在指蹼处背侧支为血管蒂，沿背侧皮神经营养血管轴切取皮瓣修复手指创面，皮瓣的血供经指掌侧总动脉和指固有动脉的血管吻合至相应的皮瓣，再通过皮下静脉网至其伴行的静脉回流入手掌静脉网，形成完整的皮瓣的循环血管网^[6-8]。

采用指蹼动脉修复手指创面缺损，具有以下优点：①皮瓣外形美观，质地与受区相近，柔韧度及弹性好，皮瓣不臃肿。②指蹼动脉位置较恒定，供应掌背的血供可靠，皮瓣临近伤区手指，解剖相对容易，手术操作简单，成活率高。③若手术区为I期完成，术中可根据患者的伤情进行基建移植或神经吻合。④供区通常均以直接缝合，切口不跨过掌指关节，不影响掌指关节活动。⑤皮瓣的切取位置为手背掌骨中段，供区相对平坦，切取方便、可减少对掌指关节的干扰，利于术后手功能的恢复。其缺点是皮瓣的切取面积较小，若手指创面超过3cm，切取皮瓣以后供区需植皮，手背遗留瘢痕，影响美观。

以往的研究发现，从桡侧到尺侧掌背动脉及指蹼动脉的出现率逐渐下降，吻合数量也逐渐减少，并且有完全缺如现象^[9-11]，因此，术前应常规使用Doppler确定指蹼动脉位置，并以此为皮瓣的旋转轴心点。指蹼动脉皮瓣与传统的掌背动脉皮瓣相比，该动脉以指动脉的指蹼穿支为蒂，血液供应主要依赖指掌侧总动脉和指固有动脉的吻合支提供，无需包含掌背动脉。设计皮瓣时，皮瓣的切取通常大于创面20%，以防止张力过大影响皮瓣血运，术中一般主张血管蒂明道转移修复创面，防止隧道缝合后张力过大影响皮瓣血运。指蹼动脉皮瓣转移修复创面后静脉回流障碍是手术失败的主要原因，因此，术中应多保留血管蒂周边的筋膜及脂肪组织，以确保皮瓣可靠的静脉循环。手背供区在闭合伤口时可采用“Z”字成形术，避免直线瘢痕，以防止挛缩畸形。

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