经脐腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的手术配合

杜建芳

【摘要】目的：介绍单纯经脐腹腔镜阑尾切除术（TULA）治疗儿童急性阑尾炎的手术方法、手术配合及优点。方法：我院对43例儿童急性阑尾炎行经脐腹腔镜阑尾切除术。结果：手术均顺利完成，无一例中转开腹或增加Trocar转传统腹腔镜手术。术后恢复良好。结论：手术切口小，美容效果极其满意。并对护理经验进行总结，因患儿年龄小、皮肤娇嫩、病情变化迅速等因素，针对术前准备、术中配合的娴熟度及责任心提出更高要求，是保证手术顺利完成及缩短手术时间的关键因素之一。

【关键词】小儿阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜；手术配合

【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-170-02

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症，其发病率较成人低，但病势却较成人重，而且弥漫性腹膜炎的并发症及阑尾穿孔率高，严重者导致死亡，因此必须重视。腹腔镜手术技术因其创伤小、恢复快、瘢痕小、伤口感染少等优点在治疗小儿急性阑尾炎中广泛应用，但对于更小损伤、及希望得到更佳美容效果的追求，使经脐腹腔镜阑尾切除术（TULA）也得以开展。我院从2009年9月至2011年4月对43例小儿急性阑尾炎患儿行此类手术，均取得满意效果。现将手术配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患儿43例，男25例、女18例，年龄3～14岁，平均（7.6±3.14）岁，患儿均有阑尾炎症状，术前B超检查部分患儿可见盆、腹腔积液，肿大阑尾影及阑尾区包块形成，部分患儿CT检查提示阑尾周围脓肿或粪石等现象。所有患儿诊断均经TULA及术后病理检查证实病理类型，单纯性和化脓性：13例、坏疽穿孔性：22例、阑尾周围脓肿：8例。

1.2手术方法

气管插管全麻下进行，脐下做弧形切口，长约1.5CM，直视下小切口进入腹腔，放入第一枚5mm Trocar，建立二氧化碳气腹，压力6～8mmHg，分别在切口左侧及脐上方做5mm小切口，各放入一枚改良5mm Trocar（无气体输入装置），腹腔镜检查有无肠管损伤后，吸除盆、腹腔脓液，分离回盲部粘连，显露阑尾，并切除阑尾，用标本袋取出阑尾，盆、腹腔用生理盐水和5﹪稀释活力碘溶液冲洗，直至液体变清。注入几丁糖防粘连。根据术中具体情况放置引流管，关闭切口。

1.3结果

手术均顺利完成，无一例中转开腹或增加Trocar转为传统腹腔镜阑尾术（两孔或三孔法）。手术时间（28～150）min，平均时间（70～80）min，术后排气时间12～48h。42例患儿术后4～6d出院，1例再发肠梗阻，第5d探查发现为大网膜环状包裹结肠脾曲引发梗阻，将之松解后，康复出院。

2手术配合

2.1术前准备

2.1.1患儿及家属的准备

在接到急诊通知单后，病房也做好术前准备时将患儿及家属一起接到手术等待间。因患儿处于生长发育期，且环境适应能力差，那么良好的心理护理能有助于手术顺利完成，这就要求护士态度和蔼可亲，多用暗示性和鼓励性语言在短时间内取得患儿及家属的信任，帮助其消除恐惧性心理，尽快适应环境，并能与巡回护士熟识，为手术创造良好的心理状态。同时向患儿家属介绍腹腔镜手术的知识和术前、术后的注意事项，使其协助患儿配合手术进行，消除手术前的不良因素，更有利于患儿早日康复出院。

2.1.2手术间与用物准备

选择适合儿童做全麻的层流洁净一体化手术间^[1]。调节室温至23～25℃为宜。并根据患儿实际情况进行调整。如患儿有发热史，室温不必过高。准备腹腔镜设备、仪器一套，及消毒好腔镜器械和光缆线、气腹管、电凝线、超声刀、冲洗泵等。备常规器械及敷料包。特殊用物Hemolock若干、套扎线若干、几丁糖和贝朗胶各一、细引流管等。

2.2术中配合

2.2.1器械护士配合

提前20min洗手上台，检查腹腔镜器械完整性，正确安装并保持功能状态。与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针的数量。协助手术医生消毒铺巾后，将光缆线、电凝线、气腹管、超声刀、吸引管等妥善固定在合适位置。并将线尾递于台下护士，连接在主机上，调节好工作模式及功率，让其处于安全、备用状态。手术过程中，随时保持高度的责任心，准确迅速的将所需器械及用物递于术者手中，尽量缩短等待和衔接时间，并严格执行无菌操作。注意留存标本。

2.2.2巡回护士配合

①与麻醉师一起到等待间，根据病历、患儿家属、手腕带、CT片等核对清楚后，将患儿接到手术间。②因患儿皮肤娇嫩，且手术时间略长，在摆放平卧位时，要脱去患儿衣裤，并垫以凝胶垫，固定各关节时要用棉垫包裹好防止皮肤损伤。在小腿适宜部位贴上合适的负极板（30斤以下用儿童负极板、30斤以上用成人负极板）。③为方便手术者操作，在患儿右上肢用24G静脉留置针穿刺建立静脉通道，严密观察输液情况或用输液泵控制输液速度。④与器械护士共同清点器械、敷料、缝针等数量并记录在手术清点单上，连接好各种管道、导线等让其处于功能状态。⑤调节气腹压力，以6～8mmHg为宜。过低影响手术野，过高容易导致高碳酸血症，出现严重并发症。⑥术中注意调节体位，切阑尾时先将体位调整为头低足高约15°，向左倾斜15～30°，有利于阑尾暴露。冲洗盆、腹腔时，可分别向左、向右倾斜15～30°，必要时也可调整为头高足低位，有利于彻底清除脓液，减少并发症。⑦严密监测患儿体温，如发现患儿体温过高要采取相应处理措施，用毛巾或软布包冰袋冰敷四肢适宜处，也可用冷生理盐水冲洗盆、腹腔等。但如发现患儿出现寒战、体温不升时，要注意保暖，必要时使用暖风机，冲洗盆、腹腔时液体温度以35～37℃为宜。⑧患儿病情发展十分迅速，因此要求巡回护士要有高度责任心，密切观察患儿一般情况和手术进展，随时提供手术所需，确保手术顺利完成。⑨手术结束前、后，再次与器械护士清点器械、敷料、缝针等数目，确保无误后方可关闭体腔。协助医生装好标本送检。

2.3术后器械处理

腹腔镜器械是高度精密器械，术后应将所有能拆卸的部分全部取下，分开放置，各套管芯拔出，放入含酶清洁剂里面浸泡30min.然后用流动水认真清洗每一部件，带有管腔的器械应用专用高压水枪进行冲洗，再用柔软的毛刷反复刷洗，彻底清除所有组织碎片和其他有机物。最后用软布擦干并用管腔专用吹风机吹干，涂上润滑剂，放入专用腔镜器械盒內高压蒸汽灭菌备用。而内镜镜头、气腹管、光缆线及连接导线等用湿软布擦净后，盘旋摆放在专用器械盒内，环氧乙烷灭菌后备用。

3小结

腹腔镜阑尾切除以其安全有效、损伤小、恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点得到广泛应用^[2-4]。但是对于更小损伤和美观的追求，使得自然腔道手术得以开展，经脐腹腔镜阑尾切除术得以尝试。经过术后3～42个月的随访，脐部切口几乎不能辨别，美容效果极其满意。术前熟悉患儿病情（有无发热史），掌握患儿年龄、体重对于术前准备十分重要。术中根据盆、腹腔化脓情况提前准备温度适宜的冲洗液，及手术护士熟练掌握腔镜器械的安装和使用，并严格执行无菌技术是保障手术成功、缩短手术时间的重要措施。

参考文献

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[3]Wang X，Zhang W，Yang X，et al. Complicated appendicitis in children： is laparoscopic appendectomy appropriateA comparative study with the open appendectomy-our experience.J Pediatr Surg，2009，44（10）：1924-1927.

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