子宫内膜异位症的临床诊断和治疗探导

刘守福

【摘要】目的：探讨会阴子宫内膜异位症的诊断和处理。方法：对我院18年来11例会阴子宫内膜异位症的病例进行回顾性分析，并作术后随诊。结果：会阴子宫内膜异位症的发生率非常低，我院会阴伤口异位症的发生率为8.7/万。11例病例均诊断正确。会阴子宫内膜异位症的发病潜伏期，30岁以前患者多在一年以内，30岁以上患者多在一年以上，两者有显著差异（P<0.05）。会阴子宫内膜异位症均行完整切除，药物治疗。随诊3个月至7年，10例未复发。结论：典型的病史和体格检查可以对会阴伤口子宫内膜异位症做出准确的诊断。手术切除为主要治疗方法。

【关键词】会阴；子宫内膜异位症；诊断；治疗

【中图分类号】R323.6【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-24-03

子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病。多发生在卵巢、宫骶韧带和盆腔腹膜。也可发生在阑尾、大网膜、肺、阴道、会阴和腹部的手术切口，但并不常见。会阴部位的子宫内膜异位症在国内外杂志上均有报道，因发生率低，多为个案报道，缺乏对其临床特点的共性分析。现将我院18年间的11例会阴子宫内膜异位症的资料进行总结，报道如下。

1资料和方法

1983年1月-2000年12月间，在我院因子宫内膜异位症行手术治疗的病例共2993例，其中会阴子宫内膜异位症11例，占0.36%。我院在这18年间共阴道分娩11538例，发生1例会阴子宫内膜异位症（余9例会阴伤口子宫内膜异位症均为外院分娩），发生率为8.7/万。其中部分患者术前后辅以药物治疗。所有患者术后病理均证实为子宫内膜异位症。术后随诊复发情况。

2结果

2.1会阴伤口与会阴子宫内膜异位症

11例会阴子宫内膜异位症患者中，患者1为23岁，未婚未孕，否认性生活史，在阴唇前联合处左侧大小阴唇之间有一5cm大小的包块。无与月经相伴的周期性疼痛，超声检查提示不规则无回声。

行局部病灶切除。余10例均为分娩后会阴伤口处的病灶：4例为会阴侧切，6例为会阴撕裂。10名患者均有与月经来潮相伴的周期性会阴伤口胀痛，并出现逐渐增大的触痛结节或包块。3例在会阴皮肤或阴道黏膜表现为蓝色外，余均为正常色泽的皮肤和黏膜。所有患者均无月经期的会阴结节部位的出血。手术切除的病理，均证实在增生的结缔组织中可见内膜腺体和/或间质。

2.2患者年龄与发病潜伏期

除去例1非会阴伤口处子宫内膜异位症，10例为发生在会阴侧切伤口或撕裂处的子宫内膜异位症病灶，会阴伤口的子宫内膜异位症的发病潜伏期最短的为4个月，最长的为96个月，平均为45.4个月。但患者年龄与发病潜伏期有明显关系，30岁以前患者潜伏期多在一年以内，30岁以上患者发病潜伏期多在一年以上，两者有显著差异（P<0.05）（采用确切统计法计算）。

2.3会阴伤口病灶

11例会阴子宫内膜异位症中，非会阴伤口的子宫内膜异位症的例1的病灶为5cm外；会阴伤口的病灶为0.5cm？3cm，平均为1.45cm。单个病灶有6例。多个病灶有4例，2例累及肛门括约肌，其中1例累及肛门括约肌较重，术后6年复发。

2.4手术前后用药与术后复发

患者1为非会阴伤口处子宫内膜异位症，术后予以内美通（2.5mg，每周两次）假绝经疗法，患者坚持了一个月后自行停药，随诊三年，未复发。 4例（患者3、6、8、9）术前后未用药，术后随诊4个月、1年、1年6个月和4年，均未复发。 3例（患者2、10、11）术前予以假绝经疗法（促性腺激素释放激素激动剂，GnRHa或内美通）3-6个月，患者2、10术后继续GnRHa 3个月，术后随诊1年及4个月，均无复发。患者11术后未用药，随诊3个月，未复发。 3例（患者4、5 、7）术前发现病灶累及肛门括约肌，予以假孕疗法（避孕针1号）6个月，患者5、7术后继续避孕针1号3？4个月，术后随诊6年和7年，均未复发。患者4病灶累及肛门括约肌较重，术中不能在病灶边缘切除太多，术后继续避孕针1号6个月。术后6年复发，病灶为1.5cm和2cm两个，表现为周期性疼痛，因累及肛门括约肌，无法行手术切除，当时，患者42岁，同时伴有严重痛经的子宫肌腺症，故行腹腔镜下全子宫和双附件切除术。术后会阴病灶逐渐缩小呈小结节，无不适症状。

3讨论

3.1会阴子宫内膜异位症的发生

子宫内膜异位症的发生机理尚不明了，故有经血倒流、体腔上皮化生、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位的子宫内膜异位症病灶的发生。

移植学说（Theory of transplantation）实际上是从占优势地位的子宫内膜异位症的种植学说（Theory of implantation）引申而来的。移植意味着人为造成的子宫内膜异位症。各种子宫手术、宫腔操作均可能将子宫内膜移植至切口或撕裂伤口，引起子宫内膜异位症，这是一种医源性播散。剖宫产（包括小型剖宫产）可以引起腹壁切口处的子宫内膜异位症，而不发生会阴区子宫内膜异位症；反之，阴道分娩者，亦无腹壁子宫内膜异位症。即说明其发生与宫腔内膜移植有关。但分娩时，软产道损伤虽常见，继发于软产道上口的子宫内膜异位症却罕见。以往文献多为个案报告，难以说明其发生率。本组材料表明其发生率仅为阴道分娩的8.7/万。会阴伤口不易形成子宫内膜异位症的原因可能有二：（1）阴道为有菌环境，局部伤口难免有坏死和感染，在感染的伤口内移植组织不易存活；（2）产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长。

对于无分娩史的会阴子宫内膜异位症，不能用移植学说来解释，一般认为是良性淋巴转移学说（Theory of benign lymphatic metastasis）的作用结果。因为子宫体、宫颈、阴道及会阴之间均有淋巴管沟通，子宫内膜可通过此淋巴管在会阴形成子宫内膜异位症病灶。

3.2会阴子宫内膜异位症的诊断

从本院临床资料显示，会阴伤口子宫内膜异位症表现为瘢痕部位的结节、肿物，质地较硬，边缘不整，直径在1？3cm，多为单发，也可为多发或数个结节融合。多数皮肤和黏膜色泽正常，也可呈紫蓝色。病灶有与月经相伴的周期性疼痛，并病灶渐增大。故会阴伤口部位子宫内膜异位症的典型临床表现为：（1）有阴道分娩的会阴撕裂或会阴侧切史；（2）会阴部结节或肿物；（3）肿物单发或多发，有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。而本资料的1例非会阴伤口的子宫内膜异位症，无明显的与月经相伴的周期性肿物疼痛，病程进展较缓慢，在长至5cm方来院就诊。

在会阴子宫内膜异位症的诊断上是否需要辅助超声检查、电子计算机扫描（CT）和局部细针穿刺行细胞学检查一直很有争议^{[1，2，3，4，5]}。Vincent等^[1]发现会阴子宫内膜异位症的超声表现为多种形式，但主要表现为皮下混有无回声的混合团块，周边轮廓不规则。Goldberg^[2]认为超声检查可以明确浅表肿物的大小和与其它组织结构的关系。CT也有学者报告用于会阴子宫内膜异位症的诊断^[4]，但因其价格昂贵及有射线伤害，并不被多数学者接受。对肿物行细针穿刺行细胞学检查，对会阴子宫内膜异位症可以提供精确的诊断依据^[5]。从本院资料结果显示，会阴伤口处子宫内膜异位症的诊断从典型的病史和检查，即能达到100%的正确率，无须其它的辅助检查手段。而对于非会阴伤口处的子宫内膜异位症病灶，因临床表现不典型，可以行超声检查或局部细针穿刺细胞学检查辅助诊断，病理组织学检查应有子宫内膜腺体和/或间质。

本院资料还提示，会阴伤口的子宫内膜异位症的发病潜伏期平均为45.4个月，与我院以往的腹壁切口的子宫内膜异位症的平均潜伏期9.8个月相比^[6]，明显为延长。患者年龄与会阴伤口子宫内膜异位症的发病潜伏期有明显关系。患者的年龄越大，发病的潜伏期越长。这可能是患者年龄与子宫内膜生长活性有一定关系。

3.3会阴子宫内膜异位症的治疗

子宫内膜异位症的治疗有药物治疗和手术治疗，对会阴子宫内膜异位症也可采用这两种方法。药物治疗是通过药物减少病灶的活性，使其逐渐消失。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法。 为了治疗充分有效，一般要求用药至少6个月。对盆腔外的子宫内膜异位症，假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好^[7]。但王友芳等^[8]报道，对5例盆腔外腹壁切口处的子宫内膜异位症的药物治疗2？4个月，临床效果不显著，手术切除时，无一例有药物反应。因为伤口瘢痕组织较硬，病灶被包围在大量结缔组织中，药物达到病灶的浓度较低。近年，有报告，GnRHa对会阴子宫内膜异位症病灶有效。但我们认为对会阴子宫内膜异位症的治疗应以手术切除为主，在切除病灶时，应同时切除异位灶周围的纤维结缔组织，以保证无残留异位灶。如病灶界限不清或有可能累及肛门括约肌，术前辅以药物治疗，可使病灶缩小，界限清楚，易于手术切净。

本院资料11例会阴子宫内膜异位症均以手术治疗为主。术前病灶界限不清或累及肛门括约肌的患者行术前药物治疗。1例病灶累及肛门括约肌较重，术前后用假孕疗法6个月，术后6年仍复发。4例术前后未用药，术后随诊，均未复发。术前后药物治疗是否会提高手术成功率，尚有待进一步研究。所以，若手术中明确将病灶切除干净，术后可不用辅助治疗；如果病灶界限不清或累及肛门括约肌，辅助药物治疗。与其他部位的子宫内膜异位症相比较，会阴子宫内膜异位症治疗效果较好，是可以治愈妇科疾患。

参考文献

[1]Vincent LM， Mitteistaent CA. Sonographic demonstration of endometrioma arising in cesarean scar. J Ultrasound Med，1985，4：437-82.

[2]Goldberg BB. Ultrasonic evaluation of superficial masses. J Clin Ultrasound，1975，3：91-4.

[3]C.-C. Liang， C.-C.Tsai， T.-C Chen et al. Management of perineal endometriosis. International Journal of Gynecolgy & Obstetrics，1996，53：261-5.

[4]Amato M， Levitt R. Abdominal wall endometrioma： CT findings. J Comput Assisted Tomography，1984，8：1213-4.

[5]Griffin JB， Betsill WL. Subcutaneous endometriosis diagnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol，1985，29：584-8.

[6]林巧稚，吴葆桢.子宫内膜异位症.见：连丽娟主编：林巧稚妇科肿瘤学（二版）.北京：人民卫生出版社，1994。757-77.

[7]Chatman DL. The use of danazol in EM. In Mordern Conceptes in Endomonetriosis. World Congress of Gynecologic Endoscopy. 1987，89.

[8]王友芳，吴葆桢，连利娟，等.甾体激素治疗子宫内膜异位症疗效观察及临床疗法的探讨.中华妇产科杂志，1983；18：71-5.