老年腹股沟斜疝手术成功的相关因素分析

唐长斌

【摘要】 目的 探讨老年腹股沟斜疝手术成功的相关因素。方法 对67例老年腹股沟斜疝按其解剖生理病理特点选用传统术式Halsted法、McVay法、Shouldice法辅以Halsted法修补腹股沟管后壁，对其临床资料进行分析。结果 67例患者术程顺利，其中62例均一次治愈出院，一次治愈率达92.5%。5例术后复发，经二次手术后治愈，二次治愈率为100%。结论 充分显露的疝囊精准高位结扎、内环口标准缝缩和腹股沟管后壁修补术式的恰当选择及合理的手术用药是老年腹股沟斜疝手术成功的三大关键环节和重要因素。在当今广大基层农村用传统术式修补老年腹股沟斜疝，仍然是主要的选择。

【关键词】 老年；腹股沟斜疝；修补术；手术方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.145 文章编号：1004-7484（2013）-08-4236-02

老年腹股沟斜疝在临床上并不少见，其诊断不难，主要应与腹股沟直疝鉴别。由于老年的生理机能较低，腹壁肌肉及筋膜明显变薄，韧带张力降低，腹股沟管后壁存在不同程度缺损，在长期腹压增高的情况下易发本病，其手术治疗明显区别于儿童及青壮年斜疝，术后复发亦常有报道。在临床上老年腹股沟斜疝手术治疗成功的相关因素己成为医务人员越加重视和关心的问题。为提高本病的手术成功率，进一步降低术后复发率，笔者对2002年5月——2012年5月我院收治67例老年腹股沟斜疝的临床资料进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组老年腹股沟斜疝67例，年龄60-76岁，中位年龄64岁，男性61例，女性6例；右侧44例，左侧17例，双侧6例。嵌顿22例，占32.8%，绞窄12例，占18%；嵌顿时间1-84小时，绞窄时间12-48小时。

1.2 临床表现 发病年龄均在48岁以上，病程长短不一，有腹股沟区反复出现包块病史63例，突发包块4例。腹股沟区包块无痛11例，腹股沟区包块伴疼痛56例，其中绞痛34例，并腹膜刺激征3例，经X光、B超检查证实为肠穿孔。

有并存疾病49例，其中慢性支气管炎22例，习惯性便秘18例，原发性高血压6例，Ⅱ型糖尿病3例。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 所有病例在明确诊断后根据各自身体素质及功能状态给予充分的术前准备和必要的用药处理。重点调整病人的机能状态，对营养不良特别是蛋白质缺乏的患者给予热量、蛋白质和维生素的补充，术前一小时给予预防性抗生素静脉应用，如手术时间较长时可在术中追加一次剂量，一般术后24小时内停药。按“经验性用药”选用三代头孢菌素。如有明显感染时行联合用药，较好的组合是三代头孢菌素、氨基糖苷抗生素加甲硝唑，一直用到感染完全控制。对49例并存疾病进行治疗性用药。如慢性支气管炎患者重点选用青霉素、红霉素、头孢唑啉钠、头孢呋辛钠加甲硝唑静脉应用。习惯性便秘患者给予高维生素、高能量、消化酶类，结合理气、润肠通便的中成药或中药联合应用。术前必须解除便秘，保持大便通畅。原发性高血压患者，根据轻、中、重度单独选用或联合用药降压，使术前血压降至160/100mmHg以下。Ⅱ型糖尿病患者选用短效胰岛素治疗，根据血糖高低来决定胰岛素用量，分次皮下注射或静滴，使术前血糖控制在5.6-11.2mmol/L范围。

非急诊病例择期手术，嵌顿、绞窄等急诊病例经紧急而安全的术前准备后立即手术。

1.3.2 手术治疗 本组67例老年腹股沟斜疝除全部行疝囊高位结扎后，用Halsted法修补44例，用McVay法修补17例，用Shouldice法辅以Halsted法修补6例。其中行嵌顿斜疝手法复位7例，行松解修补术15例，行肠部分切除肠吻合术12例（当即修补7例，延期修补5例）。

术中所有病例在修补术结束后，均用含抗生素的生理盐水反复冲洗术口3-5次，仔细清除细小凝血块后再用甲硝唑液冲洗术口2次，最后用含抗生素的生理盐水冲洗二次，用含抗生素的生理盐水纱布保护创面，依次缝合皮下组织及皮肤，对污染术口置橡胶皮片引流。术后用纱袋压迫术口12-24小时，男性用阴囊托或“T”形绷带抬高阴囊。

1.3.3 术后处理 术后所有病例除常规处理外，根据患者术后各自的机能状态继续进行不同程度的营养支持，特别注意热量、蛋白质和维生素的补充，调整酸碱平衡。如术后感染必须用抗生素治疗，重点选用三代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素加甲硝唑，一直用到炎症控制。术口做好临时对症及换药处理，严防并发症的发生。

术后必须继续控制好并存疾病如咳嗽、便秘、高血压、高血糖对术口愈合带来的影响。

2 结 果

术程顺利，无术中术后死亡病例。手术时间45-160min，中位时间85min。46例患者术后7-10d拆线治愈出院。12例患者行肠部分切除肠吻合术后疝囊高位结扎，其中7例患者即行修补术后12-14d拆线治愈出院，5例患者行择期修补术后治愈出院。2例患者术后渗血感染延期至术后16d治愈出院。2例并存Ⅱ型糖尿病术后延期至15-17d治愈出院。行修补术后一次治愈62例，一次治愈率占92.5%。

本组复发5例，均在修补术10d后复发，在二次手术中发现其中2例内环口超过2.5cm，突出小腹膜囊袋，疝囊高位结扎未到疝囊颈根部，内环口周缘缝线撕脱；其中2例内环口缘超过1.5cm，未见腹横筋膜缝缩线，腹外斜肌筋膜未重叠缝合。其中1例疝囊颈荷包缝线断裂松脱，腹股沟韧带缝线撕脱，并可见小凝血块。在二次修补术中，均行充分显露的疝囊颈根部精准高位结扎，内环口标准缝缩至小指尖大小后行McVay法修补术后治愈出院，二次治愈率100%。

术后随访12-36个月，所有病例情况良好，无严重并发症发生，无再次复发。

3 讨 论

由于老年的生理机能较差，腹壁肌肉及筋膜薄弱，腹股沟管后壁存在不同程度的缺损，同时老年并存慢性疾病增多，致使老年腹股沟斜疝在手术治疗上明显区别于儿童及青壮年腹股沟斜疝。术后复发率亦比儿童及青壮年高，在手术治疗上如何提高手术成功率是临床医务人员最关心和重视的问题。有的医者认为手术成功的主要因素取决于术式的选择，有的医者则把术后复发过分归结于患者体质的因素，而忽视了医者自身的因素，缺乏综合考虑。据许多临床资料显示术后复发与医者不规范的手术操作和术前、术后不恰当处理密切相关。本组67例老年腹股沟斜疝手术治疗中，其中复发5例，均由术者手术操作不当或错误造成。代价沉重，教训深刻。笔者认为一例手术是否成功，决定于多方面因素，必须加以全面分析，做好与手术相关的每一个环节至关重要。

3.1 疝囊精准高位结扎和内环口标准缝缩是手术成功的前提 本组5例术后复发说明术者在术中存在以下几个方面的问题：①手术操作不熟练、解剖层次不清、术野显露不充分；②只知“疝囊高位结扎”和“内环口缝缩”的模糊概念，不知其手术操作要领；③未熟练掌握关键位置的缝合技术如荷包缝合术、腹外斜肌腱膜重叠缝合术、腹股沟韧带缝合术；④手术粗糙、止血不彻底。

本文重点提出疝囊“精准高位结扎”和内环口“标准缝缩”是为了强调概念，不要一知半解，不要用“差不多”或“基本上”可以的观点来指导手术操作。要做到“精准高位结扎”和“标准缝缩”就必须达到以下技术操作要求：①充分显露各解剖层次，在内环口处完全分离出疝囊，见到腹膜外脂肪时，即己达囊颈根部[1]，达到真正的疝囊“精准高位结扎”，扎紧荷包缝线后再加固缝扎，在缝线远端1cm处切除疝囊，消灭腹膜囊袋外突，防止疝的复发[2]；②必须缝牢内环口处的腹横筋膜，达到“标准缝缩”，缝合后内环不能压迫精索，约能通过一止血钳尖为准；③缝合时必须注意避免损伤精索和内侧的腹壁下动脉、精索外血管及腹腔内脏器。可以说，没有疝囊的“精准高位结扎”和内环口的“标准缝缩”，手术的成功就无从谈起。

3.2 恰当的修补术式及规范的技术操作是手术成功的关键 老年腹股沟斜疝修补术的重点是加强腹股沟管后壁的修补，在临床手术中术式的选择应根据具体病例的年龄、机能状态、疝囊的大小、内环口的大小、腹股沟管后壁缺损的严重程度来选择某一术式，而不能术前事先确定某一术式，更不能主观地选择单一术式来完成所有病例的手术修补[3]。诚然，不恰当的术式选择就不能很好地抵抗腹内压力，无疑会增加术后复发的机会。

本组67例手术中，共选用了Halsted法、McVay法、Shouldice法辅以Halsted法行腹股沟管后壁修补。如年龄大、疝囊大、手术耐受力差的病例选用Halsted法，此法为本组主要术式，其特点是精索皮下移位，利用腹壁的各层肌肉加强腹股沟管后壁；如疝囊大、内环口大、复发疝、手术耐受力较强的病例选用McVay法修补，其特点是在精索的后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在耻骨梳韧带上，此法修补术中必须做减张缝合，此法技术难度较复杂，易伤股静脉，缝合时要充分显露，妥为保护[2]；如疝囊巨大、内环口巨大、腹股沟管后壁严重缺损的病例选用Shouldice法辅以Halsted法修补[3]，其特点是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜，采用双对抗缝合技术，达到腹股沟管后壁修复和内环口的重建，最后按Halsted法将精索皮下移位加强修补。本组病例术后复发5例并非术式选择错误，而是由术者手术操作不当或错误造成，说明正确的术式选择和熟练无误的技术操作才是手术成功的关键。

用传统术式修补腹股沟斜疝的主要缺点是缝合张力大，术后在手术部位有牵扯感和疼痛感，但与无张力疝修补术相比有经济、疗效确切可靠的优点。所谓无张力疝修补是利用人工高分子材料修补缺损，其术后复发亦时有报道，再者人工高分子修补材料毕竟是异物，存在着潜在的排异和感染风险[1]，远期效果很难肯定，加之价格昂贵，在当今基层农村现有的医疗和经济条件下，人工高分子材料修补斜疝和其它疝都还不是主要的选择。

3.3 合理的手术用药是手术成功的保证 由于老年的生理机能减退，且并存疾病多，术后感染率明显高于青壮年，据报道50岁以上的切口感染率为2.8%，营养不良病人的感染率为17%，住院时间超过2周的感染率为3.4%，手术时间持续超过2小时的切口感染率为14%，而手术时间在2小时以内的切口感染率为3.3%[4]。从这些数据可以看出切口感染随时可以发生，并且在所有的感染因素中营养不良的术口感染率最高。对老年手术病例，在术前、术中、术后都必须注意患者全身营养状态的改善，对营养物质特别是热量、蛋白质和维生素的补充显得格外重要。在临床上对每一手术病例都要最大限度地调整生理机能和营养状态，提高机体抗感染能力，促进术口复合，由于术口感染直接影响伤口愈合，甚至造成严重后果，所以抗生素在手术中的应用有其不可替代的重要性，值得注意的是如何合理使用抗生素，如术前无感染者，只在术前一小时预防性选用有效抗生素静脉用药，一般术后24小时内停药，过长时间用药意义不大，甚至还会产生毒副作用。如术前、术后有明确感染者，则必须选用有效抗生素治疗性用药，用到直至感染控制。在抗生素的选用中视其感染轻重可单用或联合用药，其抗生素用量对老年病例来说，以最小有效剂量为宜，从而可大大降低药物对机体重要脏器所带来的毒性。

继续控制好并存疾病，如本组病例并存的慢性支气管炎、习惯性便秘、原发性高血压、Ⅱ型糖尿病等疾病从术前就必须开始积极治疗，有效控制症状，使各种并存疾病的各类指标达到安全范围，对促进术口愈合，减少术后并发症的发生都起到非常重要的作用。所以，没有合理的手术用药，即使是再成功的手术操作也不能保证手术的成功。

综上所述，对老年腹股沟斜疝手术过程及相关因素的综合分析，说明了斜疝疝囊的“精准高位结扎”、环口的“标准缝缩”和腹股沟管后壁恰当的术式修补及合理的手术用药是老年腹股沟斜疝手术成功的三大环节和重要因素。在当今广大的基层农村现有的医疗和经济条件下，用传统术式修补老年腹股沟斜疝仍然是主要的选择。

参考文献

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：388-395.

[2] 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2000，7：459-473.

[3] 许怀瑾.腹股沟区疝修补的基本原则[J].中国临床医生，1999，（5）：26-27.

[4] 康骅.切口感染的危险因素及其预防[J].中国临床医生，1999，（3）：32-33.