留置尿管病人舒适护理的研究进展

蔡萍　马静

【关键词】留置尿管；舒适；疼痛；尿路刺激症

留置导尿管是在严格无菌操作下，将无菌导尿管经尿道插入至膀胱，并保留在膀胱内，引流出尿液的方法[1]。导尿术是一种有创性护理操作，对患者的生理、心理造成一定的影响，可导致不同程度的身心伤害[2]。舒适护理贯穿于整个留置尿管的过程中，为了减轻患者对导尿的恐惧和不适，避免在导尿管留置过程中所引起的一系列并发症及不舒适的感觉，真正体现人性化服务，现将患者留置导尿舒适护理进展综述如下。

1 心理护理

在插管前，护士应与患者进行有效的沟通，消除患者的紧张情绪是插管成功的重要因素之一[3]。初次置入尿管的患者大多不适应已置入尿管的角色变化，不时用力排尿，形成排尿时尿管和外尿道口处都有排尿的现象。因此，在留置过程中，根据个体情况向患者讲解留置导尿的目的和护理方法，使患者提高认识，减轻心理压力，充分调动患者的主观能动性。

2 尿管的选择

目前，双腔硅胶气囊导尿管临床应用广泛，其具有操作简便、固定稳固、刺激性小、插入后与尿道密合程度大等优点[4]。近几年超润滑导尿管已逐渐在临床应用，其表面不容易形成细菌生物膜，能减少尿路感染的发生[5]。老年人尿道括约肌松弛，应选择型号较大的尿管，但伴有前列腺肥大增生等尿道狭窄的患者，宜选用小型号的尿管。

3 留置尿管时

3.1疼痛，尿道黏膜损伤 导尿时，由于尿管刺激尿道粘膜而引起疼痛，使尿道括约肌收缩，而致使尿管不能通过该部导致置管失败。张金芬[6]研究发现，插管长度女性由原来的4～6 cm 增加至10～12cm，男性由 20～22cm增加至 26～28 cm，同时采取仰卧臀高（10～20 cm）的卧位，增加插管的深度可避免充盈气囊时尿管滑出对尿道及尿道内口的刺激而产生的疼痛，甚至尿道的损伤。臀部适当的抬高，通过力学原理，重力向头端移位，可以改善尿道口刺痛、插管困难、下腹坠胀不适、尿管滑出等不良反应，并减轻患者紧张、烦躁的情绪，提高舒适度。张伟[7]研究发现，在30例痔手术尿潴留的男性患者导尿时，先行2 %盐酸利多卡因尿道口湿敷，再予利多卡因涂管后再进行导尿，利用利多卡因穿透力强、弥散范围广，能快速渗透黏膜，解除尿道口的痉挛，降低尿道黏膜的敏感性，使尿道口括约肌松弛、尿道阻力减小，减轻导尿中疼痛和尿道黏膜损伤。且该方法价格低廉，操作简单。国外专家也建议导尿时麻醉凝胶的使用应在全部患者中常规运用，以减少疼痛及不适症状[8]。曾绍爱[9]针对老年男性前列腺比较肥大，膜部外括约肌较为松弛等特点，对老年男性需插管的病人先用较小的尿管扩张尿道，注入0.5m丁卡因，再用大号尿管（20号-22号气囊导尿管）进行插管，减轻尿道黏膜疼痛，病人易接受。

3.2尿路刺激症 尿道有丰富的神经支配，副交感和交感神经分布于整个尿道，交感神经纤维传递疼痛、触觉及温觉。膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感，任何异物及炎症的刺激都可引起尿急、尿痛及下腹部、会阴部的不适症状[10]。在临床中我们常发现留置尿管患者术后回病房后尿路刺激症状明显，甚至有个别患者因无法忍受，强烈要求拔出尿管。尿管刺激是术后病人疼痛及不适的主要原因[11]。彭新静[12]在对麻醉前后留置尿管各30例患者观察中发现，患者在麻醉后留置尿管后尿道刺激症状程度明显高于麻醉前留置尿管组。马静[13]将全麻手术患者120例，随机分为麻醉前导尿组，及麻醉后导尿组，并观察两组患者术后苏醒期心率、血压变化。观察发现，麻醉前导尿组术后不适应反应明显低于全麻后导尿组，全麻手术前留置导尿，有利于保证手术的安全性和患者的安全苏醒。王宁等[14] 对男性全麻患者留置导尿时机进行研究发现男性全麻手术患者留置导尿管的最佳时机为麻醉前 10 min。全麻前 10min进行留置尿管能更大程度地缓解麻醉苏醒期导尿管对尿道的刺激反应，苏醒期患者对尿管的适应性较好。全身麻醉前插尿管对于病人术后的尿道刺激小于全身麻醉后插尿管，是因为与患者缺乏反应刺激及心理适应或留置尿管的不规范过程有关[15]。但是临床上为了减轻患者手术前焦虑紧张的程度及留置导尿带来的不适，从人文角度考虑，大多采取在进手术室麻醉后留置导尿管。俞梅芬[16]等将 90 例全麻后留置尿管的手术患者随机分为三组各30例。对照组全麻后常规导尿，实验Ⅰ组、实验Ⅱ组分别于全麻导尿后5 min在直肠置入美施康定 10 mg 和吲哚美辛 100 mg。观察三组手术不同时间段的 HR、SBP、DBP、SpO2 的变化和术后 48 h 内尿管刺激对患者舒适度的影响。观察三组不同时间段HR、SBP、DBP、SpO2 比较，三组术后48 h留置尿管期间舒适度比较。研究发现全麻导尿后通过直肠给予镇痛剂可缓解麻醉清醒后患者对尿管刺激的不耐受，且不影响手术患者生命体征的稳定，直肠给予美施康定作用优于吲哚美辛。目前，国内外同行对全麻后留置尿管出现尿路刺激症的原因已经明确，但因患者对留置尿管的恐惧心理及舒适要求，常在麻醉后进行尿管留置。要求在麻醉前置管临床上还不能完全实现，而对术后出现尿路刺激症的护理干预国内外相关研究较少。

4 拔除尿管时

4.1 疼痛 临床上拔尿管时或拔除尿管后一段时间疼痛现象时有发生，国外学者研究表明，由于硅胶导尿管材料的特殊性，其无论在膨胀或者塌陷的情况下硅胶管具有更大的保持张力，拔除尿管时则需要较大的力量[17]，尤其是男性患者，由于尿道长、解剖结构的特殊性，更容易损伤尿道，这不仅增加了病人的痛苦，也增加了护理工作量。范玉云[18] 在对男性患者拔除尿管时，将气囊内生理盐水抽尽后，再回注 0. 5 ml 生理盐水后将尿管拔出与常规拔管相比较，观察发现气囊内生理盐水抽尽后再回注的拔尿管方法是让气囊内保持 0.5ml 液体，使气囊轻微充盈并保持气囊乳胶平整光滑，不致形成锋利的锐角，在拔除时对尿道黏膜造成的机械性损伤小。且在拔尿管同时叫患者排尿，在排尿过程中，尿液起到冲刷尿管表面尿酸盐而达到润滑，排尿使尿道松弛、扩张可减少气囊尿管与尿道黏膜摩擦，从而降低尿道损伤的作用，并降低排尿过疼痛的机会。杜成忠[19]在对428名患者进行拔除尿管时，将气囊内液体抽出后，暂不拔出导尿管，嘱患者卧床休息，减少活动，20～30 min 后，再次抽吸气囊内残存液体，随后拔除导尿管。与常规拔管进行比较，观察发现，改良拔管方法在拔管时患者无明显疼痛，拔出的尿管双腔气囊部分完全恢复原样，拔管后无肉眼血尿等情况都优于常规拔管组。双腔导尿管气囊部分由于长时间充盈，即使放出气囊内的液体后仍不能迅速复原，留下比原始尿管粗的皱褶[19]，而且因尿管留置时间长使导尿管周因尿酸盐沉积而欠光滑[18]，尿管与尿道摩擦系数增加，导致拔管时尿道黏膜损伤而出现疼痛的现象，增加患者痛苦。上述两种方法与国外专家研究硅胶导尿管抽水后，至少停留5分钟再行拔管[20]是一致的，都是尽量使气囊恢复原有的光滑度，从而在拔管时减少对尿道粘膜的摩擦损伤，减轻疼痛。

4.2拔管困难 有报道显示，置管时间长（平均5天）拔管困难者占0.001-0.002%[21]，常因尿管气囊内液体抽不出、气囊回缩不良、体积增大、尿垢形成后附着、痉挛所致，故护理就尤为重要。当拔管困难或尿管阻塞时，可采取以下方法：①将气囊导尿管尾部分岔处剪断，使气囊内生理盐水自行流出或用注射器接一较粗的针头，从断端气囊通道将水抽出；②轻拉导尿管尾部，将导尿管左右交替旋转，压迫气囊排液；③可在B超引导下，膀胱充盈时，用一细铁丝经导管断端插入，将气囊刺破，排出水后再拔管；④经注水管通道置入细探子（膀胱输尿管、钢丝等）清除其阻塞或刺破气囊；⑤注入乙醚能迅速溶解橡胶或硅胶管等物质，但现在膀胱内注入100ml-200ml生理盐水，防止乙醚对膀胱的刺激作用。女患者在上述处理方法无效时，请妇科医生协助，将手指插入阴道，固定气囊，在耻骨上 1 c m处以细长针头经皮穿破气囊，拔除导尿管[22]。但陈秀珍等[23]不主张注入生理盐水或空气将气囊胀破，原因是50%引爆的碎片不完整，遗留在膀胱内，给病人造成痛苦。

5 小结

综上所述，留置尿管的舒适护理，它贯穿留置过程中的每一个细小环节，怎样减少患者对留置尿管的恐惧以及从置管到拔管的过程中出现的一系列不舒适的感受，国内外护理专家已对此进行的大量的研究，但对于全麻术后出现的尿路刺激症的护理干预方法的相对研究较少，还需要今后的研究来解决。

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