小儿慢性腹泻病的诊断治疗

王晓明

【关键词】儿童 ；慢性腹泻； 治疗原则

病例简介

患儿，女，5个月，因腹泻两个半月入院，大便每天7～10次，黄绿色稀便，含血丝及黏液，无发热，小便正常。查体：T 36.8 ℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 80/50 mm Hg，体重4.5 Kg，反应差，营养不良貌，中度脱水征，皮肤弹性差，皮下脂肪薄，皮肤无光泽，面部、颈部有脂溢性红色斑丘疹，心肺无异常。实验室检查：血常规示WBC 10.8×10⁹/L，Hb 78 g/L，N 45.1%；便常规示大便呈黄色，脂肪球（+），pH 6.0，便培养未检出沙门志贺菌；血清蛋白示总蛋白50.3 g/L，白蛋白30.9 g/L，前白蛋白63 mg/L，球蛋白28.4 g/L，肝功能正常；血电解质：钾4.34 mmol/L，钠130.0 mmol/L，氯106.0 mmol/L，二氧化碳17.4 mmol/L。

诊断：（1）慢性腹泻病；（2）电解质紊乱；（3）营养不良；（4）中度贫血；（5）低蛋白血症；（6）婴儿湿疹。

病因分析：

（1）急性期感染治疗不彻底。（2）病毒性腹泻，特别是轮状病毒肠炎，过度水样便后，小肠黏膜绒毛脱落，双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，导致对乳糖、双糖和各种营养物质消化吸收不好，糖原性腹泻。（3）寄生虫感染。（4）真菌感染。（5）重度营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体、吞噬细胞功能和补体水平降低，因而加重了对食物蛋白抗原和病原的易感性，故营养不良患儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重营养不良，两者互为因果形成恶性循环导致多脏器功能异常。（6）抗生素相关腹泻；长期使用抗生素的患者会患抗生素相关性腹泻，是住院患者最常见的腹泻类型，儿童胃液酸度低、免疫系统发育不完善、肠道菌群不稳定、抗生素给药多，更易患抗生素相关腹泻。（7）食物蛋白过敏；食物过敏性腹泻（FAD）发病逐年增加，有新生儿期发病患儿，也包括早产儿，有相当多的儿科临床医生并未意识到临床某些常见腹泻的病因是食物过敏导致的，从而误诊误治。

因此，慢性腹泻的病因复杂，需具体情况具体分析。此患儿的诊断思路：患儿在出生2个月添加牛奶后出现腹泻，次数增多，大便为黄绿稀便，偶含血丝及黏液，有湿疹；便常规、便培养未查出细菌及寄生虫，考虑慢性腹泻的病因是牛奶蛋白过敏所致，同时导致营养不良和贫血，进而又加重了腹泻。

治疗：（1）母亲应避免摄入过敏性食物，添加氨基酸奶粉；（2）静脉补液，纠正酸碱失衡；（3）营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、蛋白质[脂肪乳2～3 g/（Kg·d），氨基酸2～2.5 g/（Kg·d），葡萄糖10～15 g/（Kg·d）]，5天后好转改为口服氨基酸奶粉，后改为深度水解奶粉，加米粥；（4）临时输浓缩红细胞0.25单位，两次，血浆50 ml两次；（5）给予黏膜保护剂：蒙脱石、磷酸铝凝胶、复合凝乳酶，可覆盖肠黏膜表面，增加肠道黏膜厚度，增强黏液屏障功能，吸附病毒，有助于缩短病程，复合凝乳酶与胃蛋白酶结合促进蛋白分解，加速蛋白吸收，产生黏蛋白覆盖胃肠黏膜表面，促进损伤部位修复；（6）锌剂：锌离子在腹泻时大量流失，锌离子可能与肠黏膜酶的功能类似，和加强局部肠道免疫有关。在腹泻阶段补锌，有利于缩短病程，减轻症状。6个月以下患儿每天补锌10 mg，6个月以上患儿每天补锌20 mg，持续10～14天。

综合治疗5天后，患儿腹泻症状好转，每天大便2～3次，糊状，无血性大便，半月后患儿痊愈出院，半月体重增长1.5 Kg。出院后随访，两个月时患儿体重增长2.5 Kg（患儿7个月时体重为8.5 Kg）。

讨论分析

临床上将腹泻病分为：（1）急性腹泻病，指病程不超过2周；（2）迁延性腹泻病，病程2周以上，不超过2个月；（3）慢性腹泻病，病程迁延至2个月以上，甚至达数年。下面我们着重介绍一下慢性腹泻病的相关内容。

慢性腹泻病的诊断思路和步骤

1 仔细询问病史，包括腹泻时间、次数、大便性状、用药史、喂养史、有无发热、呕吐、小便的量。

2 仔细观察大便情况，水样便、脓血便、血性便，大便泡沫多少，与进食奶有无关系，有孩子进食牛奶可立即腹痛、哭闹，可能与蛋白质过敏有关。

3 饮食治疗观察：如腹泻酸味大，泡沫多，大便pH低于5.5，可更换为无乳糖奶粉3天，如症状好转，可能是乳糖不耐受；如大便含血丝黏液，化验又无白细胞、脓细胞，服用抗生素1周不见好转，应更换为氨基酸奶粉，或深度水解蛋白奶粉，试验治疗1周，如有效可考虑食物蛋白过敏腹泻。

4 行相应的实验室检查，粪便常规、酸度、细菌涂片，如水样便，包括病毒检查，致病性大肠杆菌的检查；对脓血便做细菌培养；必要时做小肠钡剂检查，结肠钡灌肠检查，有条件者可做肠镜检查。

慢性腹泻治疗

1 维持水电解质和酸碱平衡，可口服补液和静脉补液。

2 营养支持。

3 应用黏膜保护剂、锌剂、微生态制剂。

4 根据不同病因给予病因治疗，切忌滥用抗生素。避免肠道菌群失调。

5 乳糖不耐受的糖原性腹泻可用无乳糖饮食，过敏性腹泻母亲和孩子均应回避过敏原，可服用氨基酸奶粉、深度水解蛋白及部分水解蛋白奶粉。

6 要素饮食，是肠黏膜受损伤患儿的理想食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成，黏膜受损伤和消化酶缺乏情况下仍能吸收与耐受。