成人炎症性肠病的处理指南要点解读

李军

【关键词】炎症性肠病；处理；指南；解读

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种慢性非特异性肠道炎性疾病，以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，病因尚不十分清楚。 近十多年来随着我国生活方式和饮食结构的改变，本病就诊人数呈逐年增加的趋势。近年来，对炎症性肠病（IBD）诊治的研究进展很快，其诊治水平有了很大提高，积累了较为丰富的临床经验并发表了不少研究报道。2012年，中华医学会消化病学分会IBD学组针对成人炎症性肠病的处理，借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和实际情况，制定了新版“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）”，为新时期IBD的临床诊治工作提供了更有价值的指导。本文对共识意见中的UC部分进行解读，以期加深临床医生对新共识的理解。

UC最常发生于青壮年，根据我国统计资料，发病高峰年龄为20～49岁，男女性别差异不大（男∶女为1.0～1.3∶1）。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周及以上，可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。

UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断。

病例：患者，男，26岁，腹泻4个月，大便4～6次/d，不成形便，大便中混有黏液脓血，伴下腹绞痛，排便前加重，排便后缓解。患者无发热、关节痛、皮疹等不适，间断服用“氟哌酸、黄连素”等药，效果不佳。患者既往体健，否认药物过敏史。入院查体：T 36.8 ℃，P 86次/min，腹软，左下腹轻压痛。

依据指南——诊断步骤

详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程，还要注意近期旅游史，用药史（特别是非甾体抗炎药和抗菌药物），阑尾手术切除史，吸烟，家族史，口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态，进行细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。

常规实验室检查：强调粪便常规检查和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）等。

结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄、镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。

重度活动性患者常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔。

缓做全结肠检查，以策安全。

需要鉴别的疾病包括：克罗恩病、急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸性粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染合并的结肠病变。

还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎性改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。

本文患者血红蛋白 110 g/L，ESR 18 mm/1h，便常规检查提示红、白细胞满视野，潜血（+），便培养及培养检查、便找阿米巴、便找真菌等检查均为阴性，肠镜提示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿、颗粒不平、血管网消失，弥漫性多发不规则糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。病理提示固有层内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，可见隐窝脓肿形成，隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少。

依据指南——疾病评估

UC诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，

制定治疗方案。

1 临床类型：可简单分为初发型和慢性复发型。

2 病变范围：推荐采用蒙特利尔分类（见表1）。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助于治疗方案选择。

3 疾病活动性的严重程度：UC病情分为活动期和缓解期，活动期按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准（表2）易于掌握，临床上实用。

4 肠外表现和并发症：（1）肠外表现：包括皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病 （如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。（2）并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。

经过2周规律抗生素治疗，患者大便次数有所减少，2～4次/天，仍可见脓血便。

患者诊断：溃疡性结肠炎（初发型、左半结肠、活动期中度）

依据指南——治疗

治疗目标

诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量。

活动期的治疗

治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。

活动期患者诱导缓解治疗需要在消化专科进行，特别是重症患者，需要住院治疗，因此，全科医生识别出重症患者并及早转诊非常重要，在这里限于篇幅，不对具体的治疗方案进行详细介绍。强调一点，重症患者忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张。

常用的药物包括以下几种。1 氨基水杨酸制剂 是治疗UC的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶（salicy1azosulfapyridine，SASP）和其他各种不同类型5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。

2 激素 足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75～1 mg/（kg·d）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。

3 硫嘌呤类药物 包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）；适用于激素无效或依赖患者。临床上，UC的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应，应特别注意。

4 英夫利昔（infliximab，IFX） 当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。

临床疗效评定

1 缓解 临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎性反应。

2 有效 临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎性反应。

3 无效 临床症状、结肠镜复查均无改善。

患者服用美沙拉嗪3 g/d，同时使用美沙拉嗪栓1枚，2次/d，肛塞治疗，3个月后复查，大便1次/d，未见黏液脓血，无腹痛、发热等不适。复查便常规未见明显异常，便潜血阴性，肝肾功能正常。患者自我感觉良好，认为每天服药“太麻烦”，想要停药，来门诊咨询。

在临床上这样的患者很多，在病情的活动期用药很规律，一旦病情缓解，就顾虑药物的不良反应，感觉每天用药麻烦等等，自行减量甚至停药。因此，患者教育非常重要。应该和患者充分说明，溃疡性结肠炎是一种慢性疾病，用药时间长，病程中可能出现反复，反复发作后可能使以往能够控制病情的药物逐渐失效，治疗需要升级。现在的临床实践证明，维持治疗有助于防止溃疡性结肠炎反复发作，延缓病情进展。同时，应告诉患者避免劳累、精神紧张，合理膳食，避免肠道感染，减少诱发病情反复的危险因素。

依据指南——缓解期的维持治疗

需要维持治疗的对象

除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。

维持治疗的药物

激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。

1 氨基水杨酸制剂 由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用SASP维持，剂量一般为2～3 g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以美沙拉嗪局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直肠乙状结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制剂更好。

2 硫嘌呤类药物 用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者。剂量与诱导缓解时相同。

3 IFX 以IFX诱导缓解后继续IFX维持。

维持治疗的疗程

氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3～5年或更长。对硫嘌呤类药物及IFX维持治疗的疗程未有共识，视患者具体情况而定。

溃疡性结肠炎是结肠癌的危险因素之一，溃疡性结肠炎相关的结肠癌，与散发性结肠癌相比，预后更差。因此，筛查结肠癌对于病程较长的患者来说十分重要。

依据指南——癌变监测

1 监测的时间 起病8～l0年的所有UC患者均应行1次肠镜检查，以确定当前病变的范围。如为广泛型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为左半结肠型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为直肠型，无需肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。

2 肠黏膜活检 多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变，指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。

3 病变的处理 癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除；隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

总之，溃疡性结肠炎的患者越来越多，尽管溃疡性结肠炎的大部分诊断治疗需要在专科进行，但是全科医生也需要对其进行了解，督促患者服药、按时复查，有复发迹象时及早转诊，维持缓解，提高患者的生活工作质量。