腰—硬联合麻醉在腹式全子宫切除术中的临床应用

顾锦华　肖忠军　王宏伟

【摘要】目的：观察腰-硬联合麻醉（CSEA）与连续硬膜外麻醉（CEA）用于腹式子宫切除术的临床效果，分析比较血流动力学变化及并发症等情况。方法： 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹式全子宫切除术患者80例，随机分为两组（A组40例和B组40例），A组行CSEA，B组行CEA。结果：A组起效时间明显短于B组（P<0.01），麻醉效果优于B组（P<0.05）。结论：腰-硬联合麻醉用于腹式全子宫切除术安全、效果确切，值得在临床上推广应用。

【关键词】腰-硬联合麻醉；连续硬膜外麻醉；腹式子宫切除术

【中图分类号】R711.22【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-109-02

腰-硬联合麻醉（CSEA）是腰麻（SA）联合硬膜外麻醉（EA）的复合麻醉方法，其优点是起效迅时间快、阻滞效果好，还可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛，被常用于妇产科麻醉和镇痛。泰兴市张桥卫生院和泰兴市第三人民医院麻醉科共同研究和观察了腰-硬联合麻醉（CSEA）用于腹式全子宫切除术的临床效果、血流动力学变化及并发症等，并与单纯连续硬膜外麻醉比较。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料：选择80例择期行腹式全子宫切除手术患者，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄36-60岁，体重50-70kg，身高150-170cm，随机分为两组，即腰-硬联合麻醉组（A组）和连续硬膜外麻醉组（B组）。

1.2麻醉方法：两组患者均常规使用术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5 mg，进入手术室后常规监测SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SpO2。建立静脉通道，并在麻醉前快速输入乳酸钠林格氏液300-500ml。A组在左侧卧位下，采用“针内针”技术，应用特制的脊麻硬膜外联合阻滞套件，取L2-3椎间隙穿刺硬膜外导针，负压试验或阻力消失试验证实硬膜外穿刺成功后，经该导针导入25G笔尖样脊麻针刺破硬脊膜与蛛网膜，待脑脊液流出后回抽适量，注入经脑脊液稀释的0.5%布比卡因12～15mg行脊麻，然后退出脊麻穿刺针，再经此硬膜外穿刺针向头侧置入硬膜外导管4cm。置管后退出硬膜外穿刺针，将硬膜外导管妥为固定，即取平卧位，针刺法测定阻滞平面，必要时硬膜外追加用药，将平面控制在T6-T8。B组于侧卧位下经L1-2行硬膜外穿刺并向头侧置管4cm，平卧后给予2%利多卡因5ml，观察5min后针刺法测定阻滞平面，无全脊麻，局麻药中毒等现象后，追加注入1.5%的利多卡因和0.2%的丁卡因混合液5-10ml。对发生低血压（收缩压下降基础值的25%或低于90mmHg）和窦性心动过缓（心率低于56次/分）者，分别给予静注麻黄碱6～12mg和阿托品0.5mg对症处理。所有病人均给予鼻导管低流量吸氧。

1.3观察指标：术中持续监测SBP、DBP、MAP、HR、RR、ECG、SpO2。记录入手术室时（T0）和首剂量局麻药注入后5（T1）、10（T2）、15（T3）、30（T4）min的SBP、DBP、HR、RR、SpO2。各组麻醉起效时间、阻滞平面范围、平面达T6时间、麻醉效果、静脉用麻黄碱和或阿托品治疗例数及术后麻醉相关并发症情况。

1.4麻醉效果分级：[1]优：术中无疼痛，宫颈松弛，无牵拉反应；良：术中无疼痛，宫颈松弛，有轻度牵拉反应；差：术中疼痛，宫颈紧，牵拉反应重，需要改其他麻醉。

1.5统计学方法：计量资料数据采用均值±标准差表示，组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人年龄、身高、体重及手术时间差异无显著性。

2.2局麻药注入后A组血流动力学改变较B组出现早。

2.3A组起效时间明显短于B组（P<0.01）；A组平面阻滞范围广于B组（P<0.05）；A组阻滞平面达T6时间明显短于B组（P<0.01）。

2.4麻醉效果：A组：优40例，无良及差；B组：优26例，良10例，差4例。两组差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5术后并发症：两组病人均无头痛及神经后遗症发生，腰背痛A组有2例，B组有2例；使用麻黄碱和或阿托品者，A组有5例，B组有4例；均无统计学差异。

3讨论

子宫全切除术特点为盆腔深部和阴道操作，要求有充分的镇痛和肌肉松弛，对麻醉平面要求在T6～S4之间，这需阻滞15对以上脊神经，才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、呕吐和鼓肠等不良反应。单纯连续硬膜外麻醉完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应[2]，尤其是骶神经阻滞不完善，对肥胖、肌瘤较大、子宫颈部肌瘤患者的盆腔操作给术者带来一定困难[3]。单纯腰麻又因其作用时间受限，术后头痛，恶心、呕吐、腰背痛等合并症发生率高使其临床广泛应用受到限制。腰-硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，新型脊麻穿刺针的细化降低了脊麻后头痛的发生率，硬膜外麻醉可以根据手术的需要延长麻醉的时间，且可实行术后镇痛治疗，已被广泛应用于腹式全子宫切除术麻醉和术后镇痛[2，4]。

本研究A组局麻药注入后10、15min血压、心率与入手术室时比较有差异，这种变化较B组出现早，这是由于脊麻是局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，而硬膜外阻滞则是通过局麻药的弥散至脊神经根附近方能发挥作用[5]，所以CSEA起效快、阻滞完善，使受阻滞部位血管迅速扩张，致麻醉起效后血压下降较CEA早，但通过控制调整适当麻醉平面，经麻醉前预输液及麻醉后加快输液速度，配合少量麻黄碱的应用，能有效预防和治疗低血压，维持血流动力学稳定。心率的变化早期系血压下降的代偿反应，随着血压的回升，心率逐渐恢复正常或减慢。心率减慢主要系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致[5]。

经硬膜外穿刺针导入脊麻针注入蛛网下腔局麻药后拔脊麻针再置硬膜外导管给药，属一次性穿刺两种操作的麻醉方法，此法偶尔有经脊麻针孔导管误入蛛网膜下腔的机会[6，7]。本研究两组病人无一例发生腰麻术后头痛、全脊麻等严重并发症。头痛并发症少可能与腰-硬联合麻醉穿刺针很细（25G），而且腰麻针的针尖为圆锥状设计，使硬脊膜穿刺孔小、脑脊液外渗减少以及硬膜外腔给药后脑脊液压力增高等因素有关。笔者认为，“针内针”法行腰-硬联合麻醉穿刺在操作熟练、动作轻柔，严格遵守小试验剂量、分次给药及注药前回抽原则的情况下，仍然是安全可行的。

综上所述，腰硬联合麻醉用于腹式子宫切除术较单纯连续硬膜外麻醉具有起效快，肌松效果更好，且血液动力学变化及并发症的发生率无明显增高的优点，值得在临床上推广应用。

参考文献

[1] 张文娟，沈明申，顾宁如.硬膜外两种不同置管法用于阴式全子宫切除术的麻醉的效果比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（1）：52.

[2] 万翠红.腰-硬联合麻醉在子宫全切术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，24（2）：177.

[3] 李莉，陈岩.阴式子宫切除术中使用腰硬联合麻醉的体会[J].吉林医学，2003，24（5）：448.

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[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1094，1081.

[6] 洪性基，房明，李少岩.脊麻与硬膜外阻滞联用的探讨.麻醉学论坛，2000，7（3）：120

[7] 陶广才，朱立国.腰-硬联合麻醉下行子宫全切术出现全脊麻一例[J].临床麻醉学杂志，2011，27（5）：479.