脑积水脑室腹腔分流术常见并发症防治措施探讨

赵志远

【摘 要】 目的：通过回顾性分析脑积水腹腔分流治疗，探讨如何减少并发症，提高治愈率。方法：选择侧脑室枕角为穿刺点，术中用贴膜覆盖全部皮肤。结果：无死亡病例，有2例腹腔端堵管，2例颅内感染，控制感染后，重新更换分流管；1例出现硬膜外血肿，开颅清除血肿治愈；30例治愈。结论：脑积水术后并发症的发生与手术操作，手术方式选择，手术适应症选择，患者的身体状态有关。选择恰当的手术方式，恰当选择最佳手术时机，加强术后监测及处理等措施，能有效预防术后并发症的发生。

【关键词】 脑积水；术后并发症；脑室腹腔分流

【中图分类号】 R742.7 【文献标识码】 B

脑积水是由于各种原因引起脑脊液循环障碍，造成脑室扩大，脑组织被压缩，出现一系列临床症状和体征。脑脊液产生过多或循环受阻或回吸收障碍而导致脑脊液在颅内蓄积，都出现脑积水。脑积水常用的外科治疗方法是脑室腹腔分流术。脑室腹腔分流术常见的并发症有分流管堵塞、颅内感染、颅内血肿。探讨引起脑室腹腔分流术并发症的原因及采取的预防治疗措施，可减少并发症的发生，提高治愈率。2009年6月至2012年12月，我科共收治脑积水脑室腹腔分流患者35例，对其临床资料及预后进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男21例，女13例，年龄最小者2.5岁，最大者72岁，平均35.3岁。动脉瘤术后继发脑积水7例，颅内肿瘤继发脑积水7例，外伤10例，脑出血4例，脑缺氧2例，脑梗塞2例，原因不明3例。6例为高压型，平均颅内压为（213±12）mmH2O，29例为正常压力型，平均颅内压（135±23）mmH2O。CT及MRI检查，全脑室扩大27例，双侧脑室及三脑室扩大6例，仅有侧脑室颞角扩大者2例。MRI检查有室旁水肿者32例。

1.2 影像检查 头颅CT扫描是脑积水重要检查手段，可以确定脑室扩大及皮层萎缩的程度及可能发生脑积水的原因。以及手术后复查，观察分流效果。MRI检查要优于CT，MRI可以从三方位观察颅内病变，并且可以观察脑脊液动力学变化。程进行性发展的脑积水，T1加权像上程低信号改变，T2加权像上及FLAR像上程高信号。

1.3 手术方法 所有患者术前都行腰椎穿刺，做脑脊液常规和生化检查。全麻，仰卧位，身体稍侧向对侧，头完全偏向对侧，头托固定。手术侧枕部尽可能暴露。头颈腹部要充分消毒。以中线旁2.5cm横窦上6cm为颅骨钻孔点，以此为中心纵行切开头皮3cm。穿刺时对准同侧眉弓中点上方2cm处。同侧眉弓中点上方2cm处贴一心电图标志，方便定位。颈部要画出一平行于身体长轴的直线，此线在患者直立时垂直于地面。此处皮下放置重力阀。使抗虹吸引流管的重力阀在患者直立时垂直于地面。仅有侧脑室扩大的患者，在颞部皮层最薄处钻孔，置管。严格消毒，皮肤全部用贴膜覆盖。腹部切口在脐上中线旁3cm，由腹直肌进入。腹膜打开一小口，见到腹腔积液及大网膜。皮下隧道由上向下，打通，放置引流管，下方胸腹部皮下隧道由下向上打通。脑室端引流管穿刺时，反复调整方向。引流管放入10cm，在引流管放入5-7cm时，开始拔针芯。将引流管头部放入侧脑室额角。

2 结果

无死亡病例。有2例腹腔端堵管，调整分流管腹腔端后，分流管再通；两例感染患者拔出分流管后，外引流，鞘内给药，控制感染后，再重新分流；使用贴膜覆盖全部皮肤，避免分流管与皮肤接触后，未出现新的感染病例。1例出现硬膜外血肿，开颅清除血肿治愈；30例治愈，症状消失。

3 讨论

常见导致脑积水的原因：（1）阻塞脑室系统的常见肿瘤有：脉络丛乳头状瘤，室管膜瘤，胶质瘤，脑膜瘤，髓母细胞瘤，血管网状细胞瘤，表皮样囊肿，颅咽管瘤，垂体瘤，畸胎瘤。（2）蛛网膜下腔阻塞的原因有：头部外伤性和动脉瘤性蛛网膜下腔出血，各种细菌性脑膜炎、脑膜癌瘤病及其他一些蛛网膜下腔和部分脑凸面占位病变[1]。脑积水可分高颅压性脑积水和正常颅压性脑积水，主要临床表现为出现高颅压症状和体征，如头痛、恶心、呕吐；躯干性共济失调；视力障碍或步态不稳、反应迟钝、尿失禁。经影像学检查，明确需行脑室腹腔分流者，术前常规做腰椎穿刺，测脑脊液压力及做脑脊液常规、生化检查。脑脊液蛋白高者易出现术后引流管堵塞现象。脑脊液蛋白高出正常值一倍者，先做外引流，待脑脊液蛋白接近正常后，再做分流。

脑积水分流失败的原因很多，最常见者为分流管堵塞。脑室端的堵塞多因脑组织、血块及脉络丛引起。腹腔端堵塞最常见，主要原因是大网膜包绕，管段周围炎症、异物以及来自腹腔内膜细胞所致 [2]。

分流管堵塞后，脑积水的症状再次出现。应查明分流管堵塞的原因及部位。首先检查分流泵，如按压后立刻隆起，反复数次重复操作压下隆起满溢，表示分流管通畅，压下不能，表示腹腔端堵塞，压下后不能隆起，表示头端堵塞，压下后缓慢隆起，提示有头端不完全堵塞 [2]。另外的检查方法有穿刺法、注入酚红法，和放射性核素脑室造影法。我们使用的简单方法是在无菌条件下，将引流管腹腔端挑出，观察是否有脑脊液流出，如果脑脊液流出通畅，再将分流管放入腹腔；在将分流管再次放入腹腔时，应调整位置。如果脑脊液不能流出，表示分流管头端堵塞，应将分流管头端更换。

感染是脑脊液分流术后主要严重的并发症，处理非常棘手，可以产生严重后果。表现为头痛，发热，颈项强直。颅内感染后，引流管非常容易堵塞，出现高颅压症状。如引流管未堵塞，则出现腹膜炎症状。脑脊液检查，细胞数及蛋白均升高，糖降低时脑脊液要做细菌培养加药敏试验明确诊断。一旦确诊，应去除引流装置，改为外引流，全身抗感染治疗，加抗菌素脑室内或鞘内给药，直至脑脊液细胞数及蛋白正常，感染控制后再重新分流。我们体验，除严格消毒，严格无菌操作外，用贴膜全部覆盖皮肤，避免引流装置接触皮肤，可有效减少感染发生。本组两例感染病例，都发生在使用此方法之前。使用此方法后，为出现新感染病例。

过度分流可以出现硬膜下积液及硬膜下和硬膜外血肿。侧脑室穿刺成功后，不可放出过度脑脊液，以免引起术后低颅压头痛、颅内积气或脑组织塌陷、桥静脉或脑血管破裂至硬膜外，或硬膜下血肿 [3]。选择合适压力的分流管，一般采用中压分流管为好。选用加装抗虹吸阀的分流管，可以避免过度引流，减少本并发症的发生。

总之脑积水脑室腹腔分流术，有一定比例的并发症出现。一定要认真对待，充分做好术前准备，严格无菌操作，及早发现并处理并发症，减少并发症发生，避免出现严重后果。

参考文献

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第一版.湖北科技出版社，2005，3.

[2] 杨国瑞.临床神经外科学诊断分析与治疗要领[M].第一版.人民军医出版社，2004，10.

[3] 陈可家，李汨，胡良奎.颅骨修补术同时脑室-腹腔分流术[J].中华神经外科杂志，2008，24：566.