医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策

李习哲

摘 要：我国的医疗保险改革对于我国的城镇职工具有重大意义，但是在我国的医疗保险定点医疗机构监管当中还存在着很多的问题，对于定点医疗机构应该怎样加以管理，才能够有效避免统筹基金的流失，这是一个值得深究的问题。笔者在本文中就将针对医疗保险定点医疗机构监管当中的问题和对策方面的相关内容做出简要的分析和探讨，希望所得结果可以引起大家的关注和重视，也希望这篇文章能够为相关领域提供可行的参考。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。

1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题

1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题

在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病症也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。

1.2通过“以药易药”的方式变通记账

当前，有很多家定点医疗机构不遵守医疗保险政策，将不属于医疗保险范围之内的药品当做是医疗保险范围内的药品应用，以此来套取医疗保险的统筹基金，这既是我们所说的“以药易药”。有很多参保人员都有这样的心理，既想使用昂贵的药物和高新的医疗项目，又想少花钱，而一些医院为了吸收这一类的参保患者，从而加大自身的收益，就会做出一些满足他们不合理要求的决定，因此就出现了以药易药的现象[2]。

1.3过度的医疗服务

目前有很多家定点医疗机构为医保住院患者提供过度的医疗服务，以此来为医保患者记上更多的账目。分析来看，我国当前有很多家医院都把自家医院医生的收入和其所作的业务相挂钩，这就为很多工作人员记假账提供了便利。然而医生和患者之间的信息不能相互协调，很多患者对于自身的病情都并不了解，只是知道住院费用将通过医保基金来支付，因此就会产生一种不用花自己的钱的负面心理。而那些对参保患者提供过度医疗服务的定点医疗机构则“大展身手”，只要患者一入院，无论是否相关，各种检测和治疗便应用到了患者的身上，以此来增加医院的经济效益。

2.医疗保险定点医疗机构监管的对策

2.1将医保定点服务搬进社区

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》当中的第五条原则，加强医疗服务管理，笔者认为，为了进一步强化医疗管理服务，可以将医保定点服务搬进社区。因为在我国社区卫生服务相对来说比较落后，很多医务人员的医务水平有限，因此不能够更好地服务患者，也不能更好地实现双向转诊[3]。因此，医疗保险监管部门需要从以人为本的角度出发，不要将目光仅仅局限在基金的管理和医疗行为的监管上，而是要更多地考虑社区门诊和社区服务站的建设。同时再通过行政政策的有效干预等相关途径，提高社区服务站医务工作者的水平，这样就能够吸引参保人员到社区卫生院就医，也就可以缓解参保人员就医贵的情况，还能够将病人进行合理分流，一举多得。

2.2完善费用的结算办法，控制费用的支出

对于医疗保险管理而言，医疗费用的结算办法是重要的管理手段。合理有效的结算办法能够将医疗机构的工作积极性调动起来，这样才能够让医保基金发挥出其最大的效益。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第四条原则规定，要健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。因此，笔者认为需要对当前的费用结算办法进行完善，以此来控制费用的支出情况。比如，医院可以规定，按照病種付费，或者按照住院的人次定额付费，也可以重复住院减免付费。总之，总结出合理的办法来对待医、保、患者三者之间的关系，才是最重要的。

2.3对社保诚信体系的建立

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第七条原则规定：要加强组织领导工作。笔者认为建立起社保诚信体系需要各个监管部门的共同努力，是加强组织领导工作的具体表现。基本医疗保险制度是一种互助共济的人道主义，更是我国传递社会主义精神文明的一扇窗口，对于社会保险诚信体系的建立具有重要意义，因此决不能允许欺诈行为的践踏。诚信体系的建立可以有效预防欺诈行为的发生，对于医疗保险定点医疗机构的完善具有重要意义。

3.结语

本研究主要针对医疗保险定点医疗机构监管中的问题和对策方面的相关问题做出了简要的分析和探讨，并且，笔者在文中也适当地提及了一些自己的主观看法。笔者认为在定点医疗机构当中，监管工作是非常重要的，因此建立一套完善的监管体制，不断完善监管条理对于整个定点医疗机构具有十分重要的意义，而这些则还需要更多的工作人员付出更多的努力才能实现。

参考文献：

[1]邢丽君.浅谈定点医疗机构的医保监管[J].新疆农垦经济，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吴国扬.完善定点医疗机构的管理办法[J].胜利油田党校学报，2013，05（03）：2143-2144.

[3]陈伟.医疗保险机构与定点医院的混合博弈[J].管理科学文摘，2012，24（05）：3258-3259.

[4]王小丽，范阳东.论医疗保险制度改革对社区卫生服务的影响[J].卫生经济研究， 2011，54（04）：6142-6143.