手部肌腱断裂的一期修复方法与疗效的探讨

李克 林伟 祁强

【摘 要】 目的：探讨手部肌腱断裂一期缝合治疗的临床效果。方法：60例患者67条手部肌腱损伤采用改良Kessler交叉方法修复，术后即刻功能训练、物理治疗及动力性支架应用治疗，术后随访0.5-1.0年，观察手部功能恢复情况。结果：所有伤口均甲级愈合，无感染及血运障碍，功能评定优40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），优良率达88.06%。结论：手部屈肌腱断裂一期缝合手术操作可靠，配合功能锻炼治疗效果满意，手部功能恢复较为良好。

【关键词】 手部；肌腱断裂；肌腱黏连

【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A

手的屈伸功能主要依靠肌腱组织，而手外科中肌腱损伤占据很多， 手部损伤中单纯的肌腱断裂或是其它外伤合并肌腱断裂的病例占据手外伤总比例达40%左右。肌腱断裂后可行手术治疗修复，但是术后粘连是影响恢复的主要因素， 因此早期功能训练、物理治疗及应用动力性支架等康复治疗来提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月至2011年11月我院手外科屈肌腱断裂修复病例60例，其中男性40例，女性20例，16～40岁50例， 40岁以上10例。手术时间在受伤后1～12h内。其中切割伤42例，刺伤18例。伤1指者38例，伤2指者18例，伤3指者3例，伤4指者1例； 伤食指20例，伤中指20 例，伤环指13例，伤小指7例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者均在臂丛麻醉下进行，上肢止血带固定，开放伤口予以清创处理。

1.2.2 手术过程 予以原伤口寻找断裂肌腱， 如无法找寻可予以延长切口，或是远处间断切口寻找肌腱断端。寻找到肌腱断端用两根注射针头横穿肌腱暂时固定肌腱断端，用一根3-0肌腱套线做Kessler 缝合固定断端，用针头将肌腱翻转180°后于与第一个Kessler缝合平面垂直的方向做第二个Kessler 缝合。肌腱断端周边用3-0或5-0肌腱套线间断缝合，修复肌腱外膜，逐层闭合伤口，放置引流管。损伤后的肌腱主要靠自身的血液循环和腱鞘滑膜液愈合， 手术时避免切除较完整的鞘管， 应予以修复，腱鞘是防止肌腱粘连的重要组织，但是临床上腱鞘损伤后很难原位修复。

1.3 统计学处理 计量资料进行t检验。

1.4 术后处理 术后用石膏托固定患肢于被动功能体位，背侧石膏托处于可全范围活动的状态。用1根橡皮筋的一端与固定在患指指甲上的固定线相连， 另一端连接掌部的别针后用另一枚别针固定于前臂的绷带上，使得患指处于被动屈曲主动伸直的位置。术后即刻进行功能练习。3周后白天去除石膏托进行功能练习，夜间继续石膏托保护，5 周后完全去除石膏托。

2 结果

术后随访0.5～1.0年，平均9个月，本组伤口均甲级愈合。根据中华手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]，67 指中功能评定优40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），优良率达88.06%。疗效差的1指半年后行肌腱松解术治疗，术后功能锻炼恢复良好。

3 讨论

如今加工业的发展和装饰行业的大量应用，导致手及腕部肌腱断裂病患增多，一期肌腱断裂，如果没有特殊的理由，均要进行一期修复。肌腱是有纵形纤维构成，缝合时断端时容易劈裂或被缝合线拉裂，在进行肌腱修复的时候，应注意到使肌腱缝合处具有较强的抗张能力，缝合断端部位应光滑，但缝合线又不能太多，不然会引起过多的线结反应并增加肌腱粘连的机会，因此缝合方法要求断端对合良好，具有较强的张力，断端缝合结实的同时减少肌腱黏连的机会。

一般认为肌腱愈合主要依靠肌腱周围的肉芽组织增生和周围血管长入来营养支持肌腱，并且认为应该切除腱鞘或者切开后腱鞘后不予以缝合，近年来很多实验已证明肌腱具有自我愈合能力，肌腱愈合是从腱周细胞增殖开始，沿损伤部位横向生长形成肌腱痂，随后肌腱内成纤维细胞和腱细胞生长入肌腱痂，经过再排列形成肌腱，促进内源性肌腱愈合的生长，减少外源性肌腱愈合成分的参与，是目前所有学者减少肌腱粘连和提高肌腱愈合质量所研究的方向。

在显微镜下行屈肌腱断裂修复，并用3/0或5/0无损伤缝线吻合固定，根据肌腱损伤的形态、数量、粗细决定吻合方法，一般均用改良Kessler交叉方法缝合，改良的Kessler 缝合法具有较强的防滑及抗劈裂作用，增强修复后肌腱的抗张力量，有效抵御间隙形成，更好的加强肌腱早期功能练习，两个平面互相垂直交叉的Kessler 缝合方法使肌腱断端在各个方向受力均匀，并具有很强的抗张强度，可早期进行功能练习，防止肌腱粘连[2]，利于肌腱的愈合和防止粘连。一般首先修复伸肌腱，再进行屈指肌腱修复，屈指肌腱修复用3/0或4/0无损伤缝线行周边八字缝合，可吸收线进行肌腱的中心加周边加固缝合具有使肌腱接触面光滑稳定、肌腱断端间隙小、并对肌腱血供影响小、以及缝线的异物反应小等特点。但伤手屈腕、屈指位缝合皮肤时具有皮缘易内翻、不易使皮肤同位置对位、对助手要求较高，针头固定断裂肌腱时，尤其是手指固定时应避开手指血管神经，将腕关节以及掌指关节伸直位缝合伤口皮肤，缝皮结束后包扎伤口固定屈指、屈腕位，拔除针头立即石膏固定，避免了针头医源性异物的发生。以前大多数学者认为肌腱自身无主动愈合能力，肌腱愈合基本依靠周围肉芽组织的成纤维细胞长入来完成，因此肌腱粘连在愈合过程中难以避免。如今的肌腱手术原则大为不同，手术中应尽量保护肌腱原来的长度，并确保滑车和腱鞘的完整，避免滑膜的损伤， 术后早期功能锻炼，使得肌腱内源性愈合[3]。

手部创伤一般多为复合性伤，而不同组织的愈合也要求有较好的制动，但是长时间制动不但导致肌腱粘连、关节僵直和肌肉萎缩，更加严重影响手的功能恢复。因此，无论腱鞘外还是腱鞘内的肌腱断裂，还是屈肌腱或者伸肌腱的断裂，均需要早期功能锻炼。影响术后早期锻炼的因素，组织水肿及疼痛是早期康复训练的主要障碍，因此术后止痛药物及物理治疗必不可少。一般术后1～3周是肌腱愈合、黏连形成关键时期，这段时间功能锻炼至关重要。术后第1天要求患者主动伸指，当指间关节伸直时放松，依靠橡皮筋的弹性牵拉使手指处于被动屈曲位置，切忌主动屈曲，一般前一周每天活动8～10次，每次3～4次活动，以后逐渐增加次数及时间，一些疼痛特别敏感者给予止痛药物，术后6～7d随着局部肿胀消退要逐渐增加活动次数及时间。术后3周每次活动次数要增加到25次左右。4周后进行无阻力的主动屈曲功能锻炼，活动动作缓，并从指间关节开始，用力适当以引起酸胀感为度，术后6周需达到关节正常功能活动，第8周肌腱已可接受一定的张力，此时可进行负荷功能练习。术后随访0.5～1.0年，能最大程度恢复劳动能力，功能恢复优良率达92.21%，因此一期修复肌腱并予以功能锻炼是肌腱锻炼修复的较好方法。

参考文献

[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[2] 徐生根.Ⅱ区屈肌腱损伤36例临床分析[J].中国医师杂志，2002，4（1）：52-53.

[3] 向铁城，邓展生，王欢喜.再改良式Bunnell法修复Ⅱ区屈肌腱损伤[J].中国现代医学杂志，2005，15（15）：2351-2355.