甲状腺功能减退症伴肌酶改变误诊为冠心病的临床分析

邹燕 崔琳

【摘 要】 目的：探讨减少甲状腺功能减退症伴肌酶改变被误诊的方法。方法：对黄河中心医院ICU从2009年1月～2013年1月收治的被误诊的22例甲状腺功能减退症患者的病历资料进行回顾性分析。结果：按照冠心病常规治疗，疗效不理想，结合甲状腺功能测定标准，给予优甲乐正规治疗，疗效显著。结论：老年冠心病患者常规进行甲状腺功能筛查有必要的临床意义，可减少误诊率的发生。

【关键词】 甲狀腺功能减退症；冠心病；心肌酶谱

甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上近些年逐步被人们认识的一种全身性低代谢的综合征，发病原因很多，但是病理特征都是黏多糖在组织和皮肤的堆积，表现为黏液性水肿。临床表现通常为易疲劳、记忆力减退、反应迟钝、神情淡漠等。甲减患者有一些血清肌酶增高，结合临床表现不具有特异性，与老年冠心病患者临床表现相似，所以临床上有一些血清肌酶增高的甲减患者常常被误诊为冠心病。本文对近几年来我院收治的22例甲减被误诊病例临床资料进行回顾性分析，以期望提高老年甲减患者的诊断率。

1 临床资料

1.1 一般资料 发病年龄为66～81岁，平均年龄68岁；女性19例，男性3例；就诊至确诊时间为6个月～40个月。

1.2 临床表现 易疲劳、反应迟钝、活动后胸闷、心悸、心前区不适、记忆力减退、血压高、血脂高、皮肤水肿。

1.3 辅助检查结果 心电图检查有T波改变，其中有12例患者有窦性心动过缓。心脏彩超检查：心包积液、心脏增大。肌酶检测CK为322～2231U/L（参考值范围25～196U/L），LDH为261～689U/L（参考值范围114～240U/L）。血脂检测TG为2.1～6.2mmol/L（参考值范围0.4～1.7mmol/L），HDL为2.8～4.2mmol/L（参考值范围0.9～2.2mmol/L）。

1.4 治疗效果 按照冠心病传统治疗，给予扩管、改善循环、降酯、营养心肌、抗凝以及中药活血化瘀等治疗后，效果欠佳。随后给予冠状动脉造影排除冠心病。化验甲状腺功能：TT4、FT4均降低、血清TSH增高。调整治疗思路，给予左甲状腺素片正规治疗后2～6周，所有患者症状均缓解，心电图、心脏彩超、肌酶、血脂、甲状腺功能均有不同程度的改善。

2 讨 论

甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征，我国学者报导临床甲减患病率1%左右[1]。由于全身代谢减低，各器官功能减退，临床表现隐匿，表现多样化，某些患者与老年冠心病患者临床表现相近似，大都有疲乏无力、胸闷心悸、记忆力减退、嗜睡、食欲减退等。因此，老年甲减患者诊断往往有困难，老年人甲减并不少见，发病率一般为1%～14%，病因主要是甲状腺自身免疫性疾病[2]。

本文中回顾的22例患者都是老年患者并且临床表现均为胸闷心悸、疲乏无力、食欲减退、水肿、嗜睡；心电图均有T波改变，心肌酶谱中肌酸激酶、乳酸脱氢酶不同程度的增高，甚至有3例肌酸激酶达到2000U/L以上；血脂检查总胆固醇、甘油三酯也增高；心脏彩超也有心脏增大、心包积液等变化。由于临床冠心病发病率比较高，冠状动脉造影在基层医院还不能被很多患者接受。因此，遇到老年患者有上述临床表现的，我们往往首先考虑冠心病，常规给予减轻负荷、改善循环、营养心肌、降脂等对症处理，治疗一段时间后发现疗效不理想，我们才进一步检查然后更正诊断调整治疗方案。通过对本报告中22例患者临床资料进行回顾性分析，我们注意到此类患者尽管心电图中T波有所改变，但是ST段改变不明显，并且肌酸激酶增高和肌酸激酶同工酶增高不成比例。根据Levy[2]的研究结果发现：50%临床甲减患者，出现由于心肌黏液性水肿导致的心肌收缩力损伤、心排血量的减少，还有脂肪代谢的紊乱，进一步加剧动脉硬化，从而使心电图表现出缺血性改变。甲减患者也有一些神经系统、消化系统的表现，但是冠心病在甲减患者中高发，所以我们要对甲减和冠心病进行鉴别。老年患者就诊时如果有心电图T波改变，ST段改变不明显，不明原因的心包积液但量不是太多，心脏彩超有心脏轮廓增大，心肌酶谱的改变尤其是肌酸激酶、乳酸脱氢酶增高，血脂异常、胸闷心悸、心律失常、指凹性水肿、疲乏无力等表现，临床医生一定要提高警惕，常规做甲状腺功能测定排除甲减。

本文中所有病例在调整治疗思路后正规服用左甲状腺素片2～6周后，胸闷心悸、疲乏无力症状减轻、食欲增加、面部表情丰富了、心肌酶降低、血脂降低，并且心脏彩超检查心包积液不同程度减少了。误诊教训是，我们对甲减这个病认识不够，面对老年甲减患者出现的非特异的临床症状，缺乏综合分析判断。因此，在临床上应该提高对老年甲减患者的认识，对患者的临床症状、体格检查和实验室检查结果等与临床不相吻合或有矛盾及临床表现不典型时不要轻易下结论，要拓宽思路，详细询问病史，对患者反复进行全面查体、分析，甚至需要重复一些辅助检查或进行其他相关的检测，不能只满足于某些症状、体征及辅助检查结果，特别是当患者出现某些低代谢症状（食欲减退、精神不济、疲乏无力、记忆力减退、行动迟缓、胸闷等）时，一定要想到有甲减的可能，及时行甲状腺功能检查，力求早诊断、早治疗，减少对患者身体上的伤害和经济上的负担[3]。

参考文献

[1] 赵向府，庄晓明.甲状腺功能减退症的治疗及进展[J].临床药物治疗杂志，2009，7（1）： 10-14.

[2] Levy EG.Thyroid disease in the elderly.Med Clin North Am，1991，75（1）：151.

[3] 白耀.目前我国甲状腺疾病治疗中需要注意的若干问题[J].中华医学杂志，2003，6（11）： 922-924.