双重血浆置换联合激素治疗重症狼疮性肾炎的临床观察

狼疮性肾炎(LN)是临床最常见的继发性肾小球肾炎[1]，育龄期女性多见，临床表现多系统损害，肾脏受累程度轻重不一。尽管激素和免疫抑制剂的应用极大地改善了LN的预后，但是对于一些重症LN,尤其是合并血管病变的患者，仍面临许多问题，病变进展迅速，治疗反应不佳，临床预后差，是目前LN治疗上的难点[2]。如何早期迅速清除自身抗体、改善疾病活动度、保护肾功能是这类患者治疗的关键。既往我们曾报道采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附(IA)治疗重症LN取得较好疗效[3]，但由于吸附柱的紧缺，导致临床应用受限。双重血浆置换(DFPP)是一种选择性血浆分离方法，可选择性清除血浆中的大分子物质，并将滤出的分子量较小的血浆成分(主要为白蛋白和小分子蛋白)，再次回输至患者体内，从而相对有效地清除血浆中分子量较大的致病物质(如自身抗体、免疫复合物及冷球蛋白等)，与IA治疗有类似之处。已有文献报道DFPP可有效治疗系统性红斑狼疮(SLE)及其并发症[4-6]，但是关于LN患者的治疗报道较少[7]。本文回顾性观察了DFPP联合激素及免疫抑制剂治疗31例重症LN患者的临床疗效及安全性。

对象和方法

病例选择2009年7月至2012年7月在南京军区南京总医院全军肾脏病研究住院的重症LN患者31例，SLE的诊断符合美国风湿病协会(ARA)1997的修订标准[8]，计算SLE疾病活动指数(SLE-DAI)[9]。所有患者均经肾活检明确肾脏损害程度，病理类型为Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型和V型(2003年ISN/RPS分型标准)[10]。

符合下述标准之一，可采用DFPP治疗：(1)临床表现急进性肾炎或溶血尿毒综合征(HUS)/血栓栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)；(2)血清自身抗体(ANA和抗-dsDNA)高滴度阳性；(3)肾活检光镜下见大量新月体，肾组织内大量嗜复红物沉积，或有狼疮性血管病变[包括血栓性微血管病(TMA)或非炎症坏死性血管病(NNV)]。

排除标准：(1)合并严重细菌感染或活动性病毒感染(乙型肝炎或丙型肝炎)；(2)伴严重心脑血管疾病，病情危重；(3)凝血功能检查异常，有出血倾向或活动性出血患者；(4)肾脏萎缩，肾活检病理提示慢性化病变严重者，慢性指数(CI)≥3分。

肾组织病理31例患者均在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查，肾组织常规行HE、PAS、PASM-Masson和Masson三色染色；肾组织免疫荧光采用直接法，行IgG、IgA、IgM、C3、C1q和Fibrin染色。

治疗方案所有患者均接受DFPP联合甲泼尼龙冲击治疗，后续口服泼尼松[0.6 mg/(kg·d)]及免疫抑制剂方案治疗。

DFPP治疗方法[11]采用右侧颈内静脉留置双腔导管作为血管通路，血浆分离器EC50W为一级滤器，EC20W为二级滤器(Asahi Kasei Kuraray Medical CO，Ltd，日本)。采用低分子肝素联合枸橼酸抗凝，要求活化凝血时间延长1倍以上。体外循环下，全血流经一级滤器(120～150 ml/min)，滤出的血浆进入二级滤器(30～40 ml/min)再次滤过，滤出血浆回输至患者体内。被截留的血浆成分滞留在二级滤器中不断再循环(流量60 ml/min)，当二级滤器前压力逐步升高，超过150～160 mmHg时，停止分离血浆，用生理盐水800 ml冲二级滤器，使二级滤器中滞留的血浆成分进一步滤过，并丢弃二级滤器中仍残留的血浆成分。每次处理血浆量为2倍血浆容量，每次补充白蛋白20～30g及新鲜冰冻血浆200～400 ml，隔日治疗1次。

免疫抑制剂治疗 DFPP治疗的同时予甲泼尼龙静脉滴注(0.5 g/d，3～6d)，后续口服泼尼松[起始剂量为0.6 mg/(kg·d)]，4周后逐渐减量，每2周减5 mg至20 mg/d，再每2周减2.5 mg至10 mg/d维持；DFPP治疗2周后给予吗替麦考酚酯(MMF)，1.0 g/d、他克莫司(FK506)4 mg/d或间断环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗。

临床观察指标主要观察指标为DFPP治疗后SLE-DAI变化，肾功能改善情况；次要观察指标为治疗后血清IgG、自身抗体(ANA、抗ds-DNA抗体)、尿液检查的变化，随访疗效及不良反应。

采集DFPP治疗前及每次DFPP治疗后次日的血清行相关检查。自身抗体和免疫球蛋白采用间接免疫荧光检测，肾脏损害测定指标包括尿沉渣红细胞(RBC)计数、尿蛋白定量、血清肌酐(SCr)和血清白蛋白(Alb)变化。观察DFPP治疗过程中的不良反应。

随访疗效以完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和无效(NR)来判断。CR定义为：尿蛋白定量≤0.4 g/d(正常范围内)，无活动性尿沉渣(尿RBC正常范围，无管型尿及白细胞尿)，Alb≥35 g/L，SCr正常，无肾外狼疮活动；PR定义为：24h尿蛋白定量下降超过基线值的50%，且<3.5 g/d，Alb≥30 g/L，SCr正常或上升不超过基础值的25%。NR指未达到CR或PR标准[12]。

统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用t检验；计数资料采用病例数和(或)百分数描述，治疗前后比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01统计学差异显著。

结 果

一般情况共观察了31例活动性重症LN患者，均采用DFPP治疗，其中女性19例，男性12例，年龄11～54岁(平均24.4±10.9岁)。其中12例为初治狼疮患者，肾活检时狼疮病程31.5±58.5月(2周～26年)，SLE-DAI平均16.0±3.4分。9例患者合并HUS或TTP，7例患者合并中枢神经系统(CNS)病变，其中3例表现为癫痫发作。

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肾脏损害临床表现31例患者中有22例表现为急进性肾炎综合征(RPGN)，3例肾病综合征，6例尿检异常。27例(87.1%)患者SCr升高，平均300.6±185.6 μmol/L(68.1～753.2 μmol/L)，其中11例(35.5%)需要行性肾脏替代治疗(CRRT)。15例(48.4%)患者有大量蛋白尿(>3.0 g/d)，13例(41.9%)出现肉眼血尿(RBC>800万/ml)，24例(77.4%)合并高血压，其中恶性高血压(收缩压≥220 mmHg,舒张压≥140 mmHg,伴靶器官损害，如视网膜出血、视乳头水肿、高血压脑病、心功能衰竭或肾功能损害)5例。

肾脏病理类型31例患者中Ⅳ型患者19例，Ⅴ+Ⅳ型8例，Ⅲ型1例，Ⅴ+Ⅲ型2例，Ⅴ型1例，其中12例合并TMA样病变。肾组织活动性指数(AI)平均7.4±3.2分，CI平均2.3±1.9分。

临床疗效DFPP平均治疗2.6次(1～3次)，治疗前后及随访3月的各项血清学及免疫学检测指标变化见表1。

表1 DFPP治疗前后各项临床指标变化

疾病活动指数和肾功能 DFPP治疗后，SLE-DAI及SCr较治疗前明显下降(图1)。11例需肾脏替代治疗的患者中6例(54.5%)摆脱透析，5例肾功能无改善，转为维持性肾脏替代治疗。

图1 DFPP治疗后SLE-DAI和SCr变化

球蛋白和免疫球蛋白IgG 经过DFPP治疗后，LN患者血清球蛋白及免疫球蛋白IgG水平均明显下降(P<0.01)(图2)。

图2 双重血浆转换治疗后血免疫球蛋白IgG变化情况

自身抗体及补体 23例(74.2%)患者ANA滴度下降(图3)，22例(71.0%)患者抗ds-DNA抗体滴度下降，其中14例抗ds-DNA抗体转阴(图4)。治疗前12例患者抗心磷脂抗体(ACL)阳性，DFPP治疗后，4例ACL转阴，6例ACL滴度下降，2例未查。

DFPP治疗后血清补体C3较治疗前有下降，而补体C4变化不明显。

图3 DFPP治疗前后血清ANA滴度变化

图4 双重血浆置换治疗前后血清抗ds-DNA抗体滴度变化

尿液检查 DFPP治疗后，尿RBC计数较治疗前明显下降(P<0.01)；肉眼血尿的发生率也明显减少，由治疗前41.9%降至30%(P>0.05)。DFPP治疗后尿蛋白定量较治疗前升高(P<0.01)，同时Alb亦较治疗前有上升(P<0.01)(表1)。

不良反应DFPP治疗期间，仅2例患者出现并发症。1例患者合并导管感染，拔除导管后感染消失；1例患者出现低血压(80/50 mmHg)，经对症治疗血压升至110/70 mmHg。未见活动性出血，过敏等不良反应。

随访观察平均随访10.1±6.4月(1～29月)。在末次随访观察时，6例患者获得CR，18例患者获得PR。6例患者进入维持性透析(3例血液透析，3例腹膜透析)，1例行干细胞移植。

随访3月后，全部患者各项临床指标均显著改善，SLE-DAI降至5.8±2.7，尿蛋白定量降至2.0±1.3 g/d，血浆蛋白升至38.2±5.0 g/L，补体C3升至0.86±0.29 g/L，抗ds-DNA抗体阳性率降至16%(4/25)，血红蛋白升至110±19 g/L，较治疗前差异显著。

讨 论

LN是一类影响范围广、病变性质多样的疾病，糖皮质激素和免疫抑剂的应用极大地改善了其预后。然而传统的药物治疗(如甲泼尼龙冲击治疗、CTX、MMF、FK506及多靶点疗法等)多针对增生性病变或膜性病变治疗[13-15]，目前尚缺乏针对合并血管病变或免疫抑制剂使用禁忌患者的有效治疗措施。因此，快速清除血清中的自身抗体及炎症因子，从而改善内稳态，保护脏器功能，不失为LN的一种有效治疗手段。

血浆置换目前已广泛用于抗肾小球基膜(GBM)肾炎、系统性小管炎、HUS/TTP，SLE，冷球蛋白血症、副球蛋白血症、药物中毒或中CNS病变及代谢性疾病等的治疗[16]。IA也能有效清除机体内的免疫球蛋白[3]，但是由于血浆的稀缺以及吸附柱来源的限制，这两种治疗方案很难在临床上广泛开展起来。DFPP是在PE的基础上，通过第二个孔径较小的滤器，高选择性地清除血浆中大分子物质，如IgG、各种抗体球、免疫复合物等清除，而将滤出的白蛋白、小分子物质回输至患者体内[11]。目前DFPP除用于抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、抗磷脂综合征、抗GBM肾炎、严重高脂血症及冷球蛋白血症等治疗外，还用于SLE并发症的治疗，但多为个案报道[17-21]，本项研究观察了DFPP联合激素治疗对重症LN患者的疗效及安全性。

DFPP治疗LN的临床疗效本文选择的31例患者均为活动性重症LN，包括急进性肾炎综合征合并间质血管病变及抗ds-DNA抗体阳性。这些患者在大剂量甲泼尼龙冲击治疗的基础上，接受DFPP治疗，结果发现，DFPP治疗后，血清IgG迅速下降， ANA和抗ds-DNA抗体滴度下降或转阴；同时SLE-DAI 明显下降；SCr亦较治疗前明显下降，并有6例患者摆脱透析。这说明DFPP联合激素可快速有效清除血清中的自身抗体，控制狼疮活动，改善肾功能状态。

本研究发现，经DFPP治疗后，镜下血尿明显下降，肉眼血尿的发生率也减少。但是对蛋白尿短期内无改善，DFPP治疗后尿蛋白定量反而较治疗前有所升高，可能与治疗后大量补充白蛋白及血浆有关。不仅自身抗体，抗ACL在治疗后滴度也下降或转阴，补体C3在治疗后也有下降，均与DFPP清除大分子物质有关。 Funauchi等[7]报道采用DFPP联合激素治疗9例LN患者，观察6月后，狼疮的活动性指标如皮疹、关节痛、补体、蛋白尿等明显改善，抗ds-DNA抗体滴度和免疫球蛋白也明显减少。

DFPP的治疗剂量、疗程与安全性本研究每例患者平均接受2.6次DFPP治疗后即观察到DFPP治疗的效果，尤其是短期内抗体水平迅速下降，肾功能获得改善。Funauchi等[7]比较了DFPP与IA治疗LN的效果，两种治疗每周1～2次，共4～6次。结果发现6月后两组临床疗效一致， IA组抗ds-DNA抗体滴度下降较DFPP组明显，IgG则相反；而治疗3月时DFPP组抗ds-DNA抗体滴度下降38%，IA组仅下降16%。

DFPP治疗过程中可能会出现过敏、感染、出血及血栓等不良反应，本研究中仅2例出现并发症(1例患者合并导管感染，1例在治疗过程中出现低血压)，经拔管、对症治疗后，症状好转。陈樱花[17]和龚德华等[18]的研究显示DFPP治疗并发症相对较少，也低于以往IA治疗的并发症[3],说明DFPP治疗安全性较高。我们同时还观察了DFPP治疗前后淋巴细胞亚群的变化，在治疗后CD4+淋巴细胞较治疗前略高，而CD8+淋巴细胞较治疗前下降，但两者均无统计学差异，与文献中健康人群的报道相似[22]。由于DFPP清除大分子物质由于不具备选择性，因此会导致体内丢失大量必需物质，如白蛋白、凝血因子和纤维蛋白原等，给患者增加了感染和出血的风险，这也是DFPP治疗的缺陷。因此，我们在每一次DFPP治疗后均会补充一定数量的白蛋白和血浆。

DFPP治疗的合理剂量和疗程目前还在探索中，一方面要获得最大临床疗效，另一方面要减少并发症。

DFPP治疗后续免疫抑制剂治疗尽管DFPP治疗能有效降低IgG，清除自身抗体，但是中止治疗后，血清中自身抗体水平可再度上升，因此需要后续免疫抑制剂治疗，从而抑制自身抗体的产生，以获得长期稳定的病情缓解。

KDIGO指南中明确规定LN的治疗需要诱导期治疗和维持期治疗[12]，根据病变的性质，采用不同的免疫抑制方案。本文患者在接受DFPP联合激素治疗后，后续MMF、多靶点及CTX治疗，3月后部分缓解率明显升高，蛋白尿显著减少，Alb、补体及血红蛋白上升，仅4例抗ds-DNA抗体阳性。由于DFPP治疗后患者血清IgG和CD4+淋巴细胞相对偏低，因此不宜采用大剂量免疫抑制剂治疗，并需要监测淋巴细胞亚群及血药浓度，以避免感染并发症。

小结：DFPP能迅速有效地清除LN患者体内多种自身抗体，从而降低疾病活动，改善肾功能 。因此，DFPP联合激素是重症LN一种有效治疗手段。但是DFPP治疗LN的适应证、疗程和剂量尚需深入探讨。本项研究属于回顾性分析，且缺乏有效的对照观察，需要扩大样本量进一步评价DFPP的疗效及安全性。

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