腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾病

腹膜透析(PD)是以腹膜充当透析膜清除体内代谢产物的肾脏替代治疗方法。PD虽早期疗效突出，但腹膜本身系生物膜，极易受损。PD患者多因腹膜功能减退而放弃PD治疗转为血液透析(HD)。如何处置有PD适应证但腹膜溶质清除功能下降的患者，是临床关注的热点问题。患者腹膜液体超滤正常，透析液出超量多，但溶质清除明显下降，常伴皮肤瘙痒、顽固性高血压、心功能不全、不安腿综合征及贫血等一系列的透析不充分症状，此时大多数转为HD，但部分患者一时无法适应，或由于种种原因难以接受HD。本研究通过回顾性分析长期行PD治疗的患者，其透析效能下降后改用PD联合HD(PHD)模式治疗，观察其临床症状及相关指标的变化，探讨PHD临床效能及相关适应证，旨在为PD透析效能下降的患者提供新的治疗模式。

对象和方法

研究对象2002年8月至2011年5月南京军区南京总医院全军肾脏病研究所行PD治疗后转为维持性PHD治疗的患者11例。患者具有以下特点：(1)溶质清除不充分。尿素清除指数(Kt/V)≤1.7，每周肌酐清除率(Ccr) ≤50 L/1.73m2；(2)临床合并以下症状：水肿、皮肤瘙痒、顽固性高血压、心功能不全、不宁腿综合征、失眠，恶心、呕吐及纳差等消化道症状；(3)行动障碍(3例因高龄、1例合并有膀胱癌活动障碍)；(4)有强烈的PD愿望。所有患者均采用规范化透析剂量，即根据患者体表面积及残余肾肾小球滤过率计算透析剂量(PDV)[1]。所有患者均使用美国Baxter公司生产的葡萄糖透析液。

处方方法

透析 PD：5～6 d/周的腹膜透析，换液2～4次/d，PDV 4 000～8 000 ml/d；HD：1～2次/周，其中4例患者2次/周，1例患者血液透析滤过(HDF)1次/周，4 h/次(表2)。血管通路采用动静脉内瘘。

辅助治疗 根据患者的血红蛋白(Hb)情况和是否铁缺乏常规应用促红素和铁剂，维持Hb 100～110 g/L。根据钙磷、全段甲状旁腺素(iPTH)水平常规应用碳酸钙和骨化三醇调整钙磷代谢紊乱。

临床观察指标按照标准公式计算Kt/VPD和Ccr及Kt/VHD(按Daugirdas 公式计算)。总Kt/V的计算公式：根据每周HD的次数不同采用不同的公式计算[2]；监测患者的血压、体重、Hb、白蛋白(Alb)、甲状旁腺素。HD前、后的尿素氮、血清肌酐，超滤量，透析后体重，HD尿素下降率。

统计学分析采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示。两组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者的一般情况本组患者中男性8例(72.7%)，女性3例(27.3%)。年龄50.6±16.5岁(23～74岁)；持续性不卧床腹膜透析(CAPD)持续的时间3.1±1.2(1.2～4.4)年。原发病为慢性肾小球肾炎9例(81.8%)，糖尿病肾病2例(18.2%)。所有患者PHD前均未发生过腹膜炎。PHD前的尿量286.4±419.6 ml/d(0～1 200 ml/d)，其中4例无尿、5例少尿、2例尿量正常。采用PHD的原因有溶质清除不充分、容量超负荷及高龄且行动不便。PHD前的每周Kt/V 1.54±0.2，Ccr 40.9±11.1 L/(Week·1.73m2)(表1)。

表1 11例患者的一般情况

PHD预后1例患者因高龄同时行动不便经PHD治疗36月后死于肺部感染，1例患者因PD管破裂改成HD，其余9例患者继续维持性PHD。PHD持续治疗6～12月的患者3例(27.2%)，13～36月4例(36.4%)，>36月的4例(36.4%)(表2)。

PHD疗效分析本组患者经PHD治疗后食欲改善，饮食限制减少，所有患者的不宁腿症状得以改善，皮肤瘙痒不同程度减轻，1例心功能不全的患者经PHD治疗后心功能得以改善。表3示本组患者PHD治疗前后临床状态改变，除透析状况明显改善外，贫血及血浆蛋白均呈上升趋势。

表2 11例患者的透析状况及预后

表3 PHD治疗前后的临床表现、实验室指标及用药

讨 论

随着生活条件不断改善，医保政策的放宽和普及，ESRD患者治疗的目标不单单是延长患者的生命，而是进一步提高患者的生活质量(QOL)，达到回归社会之目的。由于PD具有保护残余肾功能(RRF)优点，可以居家治疗，所以患者的QOL较HD高，但当PD患者的RRF逐渐减少或丧失后，透析充分性也明显下降，出现透析不充分的症状。此时如何调整透析处方及选择适当的透析方式是我们临床上常需要面临的棘手问题。

PHD的临床适应证Fukui等[3]将PHD主要用于由于RRF丧失后导致溶质和水分清除不足的PD患者。PHD的适应证包括透析剂量不足、容量超负荷、蛋白质丢失导致的低蛋白血症等。对于需要≥2次/周的HD患者；腹膜平衡试验为高转运的患者；或者将来可能由于包裹性腹膜硬化导致腹膜失功的患者不适合PHD。但随着PHD的广泛应用，其适应证也有进一步扩大趋势。PHD可以作为PD和HD的一种过渡桥梁。常用的PHD起始治疗标准是每周Ccr≤50 L/1.73m2，每周Kt/V≤1.7(K/DOQI 2006指南)[4]。指南指出如患者出现食欲下降、恶心、贫血、高钾血症或容量负荷过多，需考虑调整透析剂量和选择PHD治疗模式。本文通过总结本中心的PHD患者临床特点，指出其具体适合的人群。

本组患者具有以下特点：(1)3例为高龄患者，因居住楼层较高，且行动不便，因此无法接受3次/周的常规HD治疗，同时高龄患者每次HD需2～3名家属陪同及照顾，而PHD每周仅一次HD，同时联合PD，既达到了充分透析，同时仅需往返医院一次，从而减轻了家属的护理负担。(2)本组中的部分患者仍在工作，这部分患者可每周末行HD一次，PHD既不影响其日常生活和工作，也增加透析充分性。(3)多数患者喜欢饮水，日间难以自如的控制摄入的水分量，这部分患者可每日继续行PD超滤脱水，同时1次/周HD增加小分子物质的清除。本组患者的PD超滤良好，在PHD后液体的出超量仍有1 150.0±384.7 ml/d。(4)多数患者因为已经习惯了PD的居家生活模式，不愿意完全更换为HD，此时可以采用PHD治疗。对于长期自我管理的PD患者，可每周停止PD换液一天，提高QOL。Hashimoto等[5]参照Laupacis等[6]QOL评分方法比较6例患者PHD治疗前后的QOL变化，由PHD前的124.2±26.1升至PHD后的141.7±20.1(P<0.01)。另外PHD患者有一天不进行透析换液操作、同时尿毒症症状也得以控制、溶质清除率的增加等均有助于提高患者的QOL[6]。随着生活水平的提高，ESRD患者不再单纯追求生存下去，而是追求更高QOL，甚至可以回归社会工作。而PHD将两种治疗模式的优点有机地结合起来，发挥了更大的作用。所以我们认为PHD更适合于高龄患者，透析不充分者尤其是溶质清除不佳者，有强烈的PD愿望且腹膜超滤良好的患者。

PHD的临床疗效PHD治疗模式于1996年首次提出。该治疗模式的患者可以继续CAPD，维持日常生活，同时联合1次/周的HD来增加溶质和水分的清除[7，8]。最常用的PHD模式是5～6 d/周的PD，同时联合1次/周的HD或HDF。HD的时间是4～5 h/次，多采用高通量透析滤器[3]。2003年3月在日本举行的国际腹膜透析协会(ISPD)会议讨论了日本的PHD经验，提出“补充透析治疗”和“PD+HD联合治疗”的概念。据日本资料统计，在2002年约有600例(5.5%)PHD患者，而截至2005年有近1 000例(10.5%)PHD患者[9]。但PHD治疗的临床疗效如何及其临床上更适合哪些患者，尚未见相关研究。

Kawanishi等[10，11]报道一组PHD患者14%～29%患者存在不宁腿、皮肤瘙痒、外周神经病变等透析不充分的表现，在PHD治疗3月后上述症状明显改善。

本组患者在PHD治疗后，食欲改善，饮食限制减少，可正常进水；所有患者的不宁腿症状得以改善，皮肤瘙痒不同程度减轻。文献报道PHD治疗可达到以下作用：(1)提高小分子物质的清除率；(2)稳定容量负荷。Kawanishi等[12]报道12例患者的总每周Kt/V由最初的1.61±0.19增至PHD 6月时的2.05±0.25。Kawanishi等[13]再次报道23例PHD患者在治疗6月后，每周Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43，每周Ccr由42.0±7.7 L/1.73m2升至60.3±9.2 L/1.73m2(P<0.001)。Nakamoto等[14]报道了7例PHD治疗患者，经PHD治疗后CCr 由 45±2 L/1.73m2升至66±7 L/1.73 m2，同时超滤率也有所增加，本组患者透析充分性得以明显的改善。小分子物质清除率的指标明显提高。每周Kt/V由1.54±0.2提高至1.96±0.4(P<0.05)；营养指标如Alb由39.4±4.1 g/L升至 40.7±3.8 g/L；Hb由86±10 g/L升至96±13 g/L(P<0.05)；患者的心血管系统功能得以改善：1例心功能不全的患者PHD后得以改善。PHD治疗后高血压更加容易控制，PHD前后收缩压152.8±21.9 mmHgvs149.6±27.2 mmHg，舒张压 96.6±16.3 mmHgvs88.6±10.0 mmHg(P>0.05)；且减少了降压药物的应用种类(3.2±1.5种vs2.2±1.5种，P>0.05)；Hoshi等[15]报道促红细胞生成素(EPO)剂量由PHD前的5 500±600 IU减少到PHD后的5 000±600 IU。McIntyre[16]报道一组PHD患者经过1年的治疗后平均动脉压无明显变化，降压药的种类明显减少，由3～5种减至1～2种(P<0.05)。本组患者EPO需要量在PHD后也明显减少，但差异无统计学意义。

降低医疗费用ESRD患者不断增加，给患者和政府带来沉重的经济负担，而PHD是既能保证透析质量又能减轻经济负担的透析方式。文献表明，PD可达到和HD相似的临床效果、生命质量、生存率，且其医疗费用普遍低于HD[17]。在许多国家，2例PD患者的治疗费用与1例HD患者的治疗费用相当[18]。日本的PHD治疗费用接近或低于HD，而我国HD费用略高于PD。根据国际标准透析剂量HD 145次/年和PD 1 376袋/年计算，HD和PD的人均直接医疗费用分别为8万元和7万元左右[19]。本组患者PHD前多为PD4次/d，按照PD液39.8元/袋计算，一年的PD费用约 58 108 元。而PHD治疗后，患者PD 2～3次/d，一年的PD费用约29 504～43 581元，加上1次/周HD(按400元/次计算)的总费用约49 854～64 381元，这表明PHD治疗并未增加患者的经济负担。

结论：PHD是一种将PD和HD的优势有机结合的新型的治疗方式。符合国情、具临床应用推广价值，PHD可达到增加溶质的清除和获得良好的超滤的目标，从而改善患者的症状，提高QOL和生存率。我们认为PHD更适合于高龄患者、透析不充分尤其是溶质清除不佳者、有强烈的PD愿望且腹膜超滤良好的患者。

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