区域电子健康档案系统建设的做法与体会

张业新，姜荣明

我国健康档案的记录内容起源于上世纪90年代基层卫生机构用于记录本地居民个人健康信息和接受卫生服务信息的纸质记录[1]。根据国际标准组织(ISO)2005年的定义，电子健康档案(electronic health record，EHR)是指个人健康资料的数字化记录[2]，包括个人病历、体检记录、免疫接种、接受保健服务及个人和家庭基本情况的记录等。而电子健康档案系统(electronic health record system，EHRs)是基于计算机和信息网络的个人电子健康档案储存和检索系统。该系统通过对健康档案信息的整理、分析，根据档案所有者的情况，如疾病诊治情况、生活习惯(是否抽烟、喝酒等)、工作情况等，提出具有针对性的提醒、建议和意见，提供相对应的健康知识。档案的所有者可以通过互联网自行进行档案的管理；也可以将档案信息提供给医生作为对自己疾病诊断的参考。其具有以下基本特征：信息能够在不同电子健康档案系统之间传递，信息能够持续更新，信息能被二次利用，以及具有一个标准化的、独立于具体电子健康档案系统的逻辑信息模型。我国2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调社区卫生服务信息网络平台建设，并于2009年颁布了《国家基本公共卫生服务规范》和《基于健康档案的区域卫生信息化平台建设指南(试行)》，明确规定了社区基本公共卫生服务的职能、工作重点及工作考核标准，2011年又发布了《国家基本公共卫生服务规范》和《居民健康档案基本数据集》标准。“十二五”卫生信息化建设规划又提出基础健康档案整合公共卫生、医疗服务等业务内容的区域卫生信息化建设平台成为我国信息化建设的重要载体。国家从业务逻辑和数据逻辑等多方面定义了社区健康档案系统建设的规范和标准。因此从2009年过后各地掀起了建设健康档案系统的高潮。

1 区域电子健康档案系统建设的意义

电子健康档案系统是区域医疗信息化工作中的基础，是掌握区域内人群健康状况、预防保健、妇幼保健、老年人管理及慢病的重要工具，是实现区域内双向转诊、医疗资源整合的重要保证，也是新医改中的重要工作要求之一。

以昆山市为例，昆山市是长江三角洲中一个重要的新兴工商业县级市，面积931平方公里，下辖3个国家级开发区、2个省级开发区和8个镇。目前常住人口165.87万，有三级医院2家、二级医院2家、乡镇医院6家、乡镇预防保健所11家、社区卫生服务中心25家和社区卫生服务站(简称社区站)141家，所有医疗卫生单位均已纳入医保定点单位，卫生服务体系健全率达到100%。由于各医疗卫生单位建设的独立性，其大多数系统平台均以某一软件厂家开发的系统集成技术为基础，形成彼此隔离的孤岛式的信息系统，使得各系统自成体系，系统之间无法互联互通，从而带来信息资源分散、信息共享困难、应用水平低下等诸多问题，既影响系统的功能扩展，又带来高昂的维护成本；此外由于各系统对典型功能的重复开发，也带来极大的资源浪费，严重影响医疗卫生行业信息化的正常发展。

为进一步深化医疗体制改革，加强我市居民健康档案的规范化管理，实现医疗和公共卫生数据共享，最大化提供便民服务和高质量服务，缓解百姓“看病难、看病贵”的问题，并为实现我市智慧城市建设的需要，在基层医疗机构资金短缺和计算机人才匮乏的情况下，我市在2011年开始采用集中建设的模式建设区域健康档案系统，统一构建服务器集群，并与整个区域内医疗卫生机构实现互联互通，拟实现医疗信息、社区卫生信息的共享和利用。区域健康档案系统已于2012年4月进入系统试运行阶段。

2 区域电子健康档案系统建设的难点

由于区域健康档案系统建设系统性强、复杂程度高，具有牵涉人员广、部门多、条线多以及管理需求多样化等特点，其实施难度也难免较大。就我市的区域健康档案系统建设来说，主要的难点有以下几个方面：

2.1 涉及基层人员多，操作难度大 社区站点是国家卫生机构“六位一体”服务的终端末梢，服务于周边的常住居民。我市社区站点分布广、数量大，因为历史原因，社区站人员构成复杂，特别是老年医生居多，懂一些基本的计算机知识的人员极少，加之对社区信息化人员的培训力度不够，导致基层人员对计算机的操作难度较大，信息化建设效率下降；此外由于没有大力的宣传，医务人员未能深刻认识区域健康档案系统对于居民的重要性，未能体会到其可以很好地服务于医疗和居民，不利于调动相关医务人员积极参与建设的积极性。

2.2 涉及信息机构多，统一难度大 区域健康档案主要涉及医院服务和公共卫生两大类机构，其中公共卫生条线多，烟囱式信息管理系统也多，导致在同一层级之间数据交互产生极大的难度，难以实现互联互通和信息共享；此外，区域健康档案系统需要医疗服务机构的诊疗数据作为参考，而医疗服务机构的诊疗数据由于诊疗标准和私密性等的限制，其信息管理系统相对独立，难以与区域健康档案实现有效的结合，系统之间并没有完全实现资源共享。因此如何打破医疗机构各自为政的局面、如何协调公共卫生数据交互成为难点中的难点。

2.3 涉及管理层级多，协调难度大 区域健康档案系统牵涉的管理机构多，既有顶层的管理机构如卫生局，又有基层的管理机构如社区卫生服务中心等，而各层管理机构所关注的侧重点又有很大不同，各管理机构往往以各自的业务需求和关注重点为出发点，使涉及基础性和交叉性的业务整合成为系统建设的最大障碍，不能真正实现系统效益的最大化，如社区站更关注完成上级部署的任务和各个医生完成任务情况，而各公共卫生职能单位更关注条线考核和业务完成质量等。

3 区域电子健康档案系统建设的实现

针对区域健康档案建设难点多、涉及面广的特点，昆山市卫生局在建设之初就提出如下原则：统一部署、统一接口标准、模块化管理、考核和业务重组的简洁简便、操作简单等。

3.1 系统整体架构建设

3.1.1 集中式数据管理 一个数据库，保证信息的高度一致性和完整性，减少信息冗余；便于集中统一管理，维护方便，维护人员少；对于系统联网、实现跨机构转移业务的处理非常容易。虽然集中数据管理对网络环境和服务器要求非常高，但昆山卫生系统有卫生专网，解决了网络瓶颈(见图1)。

注：EHR=电子健康档案

图1 数据中心技术构架

Figure1 Technical framework of data center

3.1.2 中心数据库设计 中心数据库存储整个平台的基础资源数据，并为业务协同和公众服务提供数据支撑，主要存储内容可分为数据字典、注册管理、健康档案、电子病历和决策支持(综合管理数据库)、公众服务数据库等。数据字典是数据中心数据库的最为基础的资源数据，数据字典包括允许值和公用数据两个部分，注册管理、健康档案、电子病历和决策支持部分的数据都需要按照数据字典的规定进行存储。数据字典中的允许值主要是保存健康档案和电子病历的国家和地区标准中允许值，公用数据部分见图2。

图2 数据字典

3.1.3 系统采用浏览/服务器(B/S)架构 主要分为两大部分：交换平台和业务部分。交换平台主要采用Webservice接口方式，提供标准数据接口针对医院信息系统(HIS)和部分公共卫生业务系统，并提供整合社区业务数据浏览器展示；针对现在多种浏览器版本共存的情况，系统要能提供对主流浏览器的支持，特别是IE浏览器的多版本的支持；因社区站点多、迸发量大的特点，采用Apache+JK+Tomcat实现负载均衡和集群，从而极大提升了系统服务效率。

3.1.4 居民主索引(EMPI) EMPI能够从各种不同的系统取得患者的信息并进行组织，形成一个患者标识惟一编码；支持标识精确查询功能(patient identifier cross-referencing，PIX)和模糊匹配查询功能(patient demographics query，PDQ)，能够完成该域的主索引(MPI)向上级域进行注册的功能，支持跨域进行查询与消息反馈服务。

3.1.5 交换功能组件 交换功能组件是平台提供的实现特定功能的预定义工作组件，是配置数据交换任务最基础的元素。源组件可支持主流数据库、服务总线(ESB)服务、socket接口、webservice服务、dbf数据文件、txt数据文件、cvs数据文件。目的组件为标准的加密XML文件(见图3)。

图3 交换任务实现过程

3.2 重点业务系统建设

3.2.1 全科医生工作站 全科诊疗工作是社区站一个重要的工作内容，同时也是基本信息采集的末梢终端，是非常重要和直接的信息来源，因此全科医生工作站是社区健康档案系统的核心之一。我们采用ICD10编码规则，在一个页面内完成接诊、诊断、开药和健康档案、慢病关联的全过程，即所有诊疗时发现未建健康档案的或者慢病患者，均会提示医生给该患者建立健康档案和慢病管理卡，同时操作考虑医生习惯，采用回车键解决业务实现和跳转的全过程。以昆山市陆家镇2013年4月为例：全镇全科门诊为11 086人次。因采用规范的编码诊断模式，极大地提升了全科诊疗质量和效率。

3.2.2 慢病管理 慢病是公共卫生的重中之重，也是社区站医生工作的重点，目前昆山主要开展的高血压、糖尿病等慢病病种工作。慢病的难点工作是慢病患者信息的发现，即如何发现慢病患者，并提供建卡提示。目前系统采用关联信息自动提醒的方式提示医生建卡。系统对所有建卡的慢病患者提供随访的提醒功能，确保医生能按时有效完成工作。

3.2.3 健康档案 健康档案是系统的核心，包括基本信息、老年人管理、体检信息等。健康档案的难点是信息的采集准确性，因此如何保证数据采集准确是我们工作的重点，我们通过如下手段控制信息来源的准确性：第一所有信息必须填写医生姓名和工号；第二所有健康档案必须有联系电话；第三患者在全科诊疗时自动关联健康档案，如没有健康档案，均会提示医生和患者是否需要给该患者建档；第四和公安局的人口数据进行关联，每年导入一次公安局的人口数据，便于查漏补缺。经过一年多的工作，目前昆山电子健康档案建档率得到了极大的提高。

3.2.4 健康档案浏览器 健康档案浏览器是在平台基础上开发的一个应用，医生能够在任何卫生专网机器上访问，提供患者的历史诊疗、健康情况，为正确诊断提供了很好的帮助。

4 区域电子健康档案系统改进的思考

区域健康档案系统是一套复杂的系统，对于一个复杂系统的开发，其前期的需求调研至关重要，既要体现各个管理层级的工作重点，又要考虑系统的操作简便和报表完备，并提出一套相应的规范管理流程，从而提升系统工作效率。由于本系统在前期设计阶段未能进行很好的调研，对于已经初步完成并运行的区域健康档案系统，笔者认为还有进一步改进的空间，见下。

4.1 报表系统不够完善 区域健康档案系统因为涉及层面多，需要满足不同管理层、不同业务条线的需要，因此报表系统属于较为复杂的开发部分，目前该系统的报表系统相对而言只能满足顶层管理层面的管理需求，而对于较低管理层面如各公共卫生职能单位、社区卫生服务中心等管理层面的需求则体现不足，因此应加强不同管理层需求的协调设计开发。

4.2 慢病管理不够简便 健康档案是一个复杂的系统，是社区“六位一体”的业务实现的体现，要能提供多线索、多角度关联的方式管理，目前该系统只能从人的角度去管理，慢病管理操作相对不能便捷处理，因此需要从多线索角度加强开发。

总之，区域电子健康档案是为居民提供服务、为管理提供决策的重要数据源，因此如何合理有效建立区域健康档案系统是一个系统的学问，在充分学习国家政策的基础上，了解地方特色的前提下，一个完善的区域健康档案系统终将为地方民众带来福祉，进一步推动和谐社会的发展。

1 杨文秀,刘爱民.社区卫生服务技术规范丛书/社区居民健康档案(试用)[M].北京：北京大学医学出版社,2008：3.

2 ISO/TR 20514：2005.Health informatics-Electronic health record-Definition,scope,and context[EB/OL].http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=39525.