室性心动过速室房传导关系的研究

李乔华,谢 波

室性心动过速(室速)时室房传导关系将明显改变,如房室分离。但由于体表心电图(ECG)上P波常重叠在宽QRS波中，判断心房、心室电活动关系有时较困难，故通过ECG对其研究较少。食管心电图(ESO)P波高大易辨,分析室速室房传导关系简单可靠。本研究采用ESO分析室速时室房传导关系,加强对室房传导关系的理解。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2012年9月因心动过速发作来我院行食管电生理检查(TEAP)并确诊为室速的患者67例为研究对象，其中男38例，女29例；年龄16～60岁，平均(33.8±13.6)岁；心肌病4例，先天性心脏病(房间隔缺损)3例，冠心病1例，其余59例无心脏器质性病变。

1.2 研究方法 常规记录12导联ECG，走纸速度25 mm/s,电压10 mm/mV。心室率104～238 次/min,平均(169±31)次/min；QRS波时限110～160 ms，平均(133±12)ms；右室起源室速(QRS波呈类左束支阻滞图形)17例，左室起源室速(QRS波呈类右束支阻滞图形)50例；经鼻腔插入7F 4极电极导管，将V2导联与导管电极连接，根据P波形态调整导管电极深度，深度为35～41 cm，并记录ESO，分析P波与QRS波关系。为了鉴别室速1∶1室房逆传及房室折返性心动过速(AVRT)，对16例室速1∶1室房逆传患者进一步行S1S1超速刺激，心动过速不能被终止支持室速，否则支持AVRT。

2 结果

2.1 室房传导关系 房室分离39例(58.2%)；室房逆传28例(41.8%)，其中1∶1传导(见图1)16例(23.9%)、2∶1传导7例(10.4%)、文氏型传导5例(7.5%)。在16例室房1∶1传导病例中，RP′间期60～180 ms,平均(128.8±27.5)ms。房室分离组中4例(6.0%)存在心室夺获、室性融合波(见图2)。

2.2 房室分离组与室房逆传组临床资料比较 房室分离组与室房逆传组年龄、性别构成、心脏基础疾病构成及心室率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；房室分离组心室率≥200次/min患者的检出率较室房逆传组增多，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 房室分离组与室房逆传组临床资料比较

注：△为t值，▲为χ2值，*为Fisher确切概率法

注：患者女性，20岁，持续心动过速5 d。A：心动过速时肢导联心电图，心室率200次/min,P波不明显，QRS波时限120 ms；B：V1、ESO导联同步记录，ESO导联R波后均可见P′波，RP′180 ms；C：食管心房调搏时QRS波变化，S1S1230次/min超速刺激时，S1脉冲刺激起搏心房下传心室，使QRS波群变窄，停止刺激后QRS波群恢复原来形态，未能终止心动过速,TEAP诊断：室速1∶1室房传导,心内电生理证实为左室间隔室速

图1 室速室房逆传1∶1传导

Figure1 A woman with ventricular tachycardia with 1∶1 ventriculoatrial conduction

注：患者女性，58岁，心悸1 d。胸导联ECG及ESO示：心室率163次/min，心房率103次/min,为房室分离，还可见心室夺获(C)、室性融合波(F),ESO诊断：室速-房室分离、心室夺获、室性融合波

图2 房室分离、心室夺获、室性融合波

Figure2 A woman with ventricular tachycardia with atrioventricular separation,ventricular capture and ventricular fusion beats

3 讨论

3.1 室速时室房传导的关系 房室分离为人们熟知的室速时房室关系。有文献报道房室分离的发生率为70%[1]，也有学者认为只有50%[2]，本研究结果为58.2%，处于两者之间。因房室结具有双向传导功能，室速时亦可见室房逆传现象。本研究发现室房逆传的发生率为41.8%，较文献报道的50%[2]略低。其中1∶1传导16例(23.9%)、2∶1传导7例(10.5%)、文氏型传导5例(7.5%)。另外，因心室夺获、室性融合波的发生率低，约5%[3]，本研究中仅4例(6.0%)可见。心室夺获、室性融合波发生的条件之一为心室率<140次/min[3]。但该条件并不绝对,本组1例心室率163次/min的患者发生心室夺获、室性融合现象。

3.2 心室率对室房分离、室房逆传的影响 本研究中房室分离组与室房逆传组年龄、性别构成、心脏基础疾病构成及心室率无差异。进一步分析发现，67例中心室率≥200次/min者共14例，其中12例房室分离，仅2例室房逆传(1例表现为室房1∶1传导，1例为室房2∶1传导)。房室分离组心室率≥200次/min患者的检出率较室房逆传组增多,说明心室率≥200次/min时出现室房逆传的机会较小，其理论依据是房室交界区有房室延搁作用，快速的激动容易落入前一激动产生的不应期内，出现干扰性阻滞。对于心室率≥200次/min时仍出现室房逆传的原因可能是存在房室结加速传导，从而逆传功能相应增加；另外，不排除房室结逆传功能较好，甚至高于前传功能的可能[4]。

3.3 室房1∶1逆传时RP′间期规律 在16例室房1∶1逆传患者中，除1例RP′间期为90 ms外，其余15例均≥100 ms，最长180 ms,平均(128.8±27.5)ms。由于AVRT时RP′间期>70 ms,故仅根据RP′间期尚不能鉴别室速1∶1逆传与AVRT伴室内差传，可进一步结合心房调搏进行鉴别：超速刺激可终止折返性室上速，而对室速常无效[1]，表现为不能拖带或终止室速；或虽然S1S1刺激能够拖带室速、使QRS波变形，但停止刺激后QRS波又再次恢复心动过速时形态[5]。

3.4 研究的局限性 当室房不规律传导或高度室房传导阻滞时窦性P波或是逆传P波辨别较困难。尽管结合ESO分析P波，但仍然难免存在误差。另外，入选病例偏少仍是局限性之一。

综上所述，室速时不仅可见房室分离，也可见室房逆传现象，室房逆传中1∶1传导的发生率较2∶1、文氏型传导的发生率高；心室率≥200次/min时较难出现室房逆传现象；室房1∶1逆传时RP′间期>70 ms,应与AVRT伴室内差传鉴别，可根据心房调搏S1S1刺激能否拖带、终止心动过速进行鉴别诊断。

1 许原.食管心房调搏[M].北京：北京大学医学出版社,2010:179-180.

2 Alzand BS,Crijns HJ.Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia:decades of evolution[J].Europace,2011,13(4):465-472.

3 郭继鸿.新概念心电图[M].3版.北京：北京大学医学出版社，2007:430-437.

4 Arias MA,Jiménez-López J,Pachón M,et al.Ventriculoatrial conduction in complete atrioventricular block[J].Journal of Electrocardiology,2012,45(4):391-393.

5 解杰梅,刘仁光,张会君.宽 QRS 波心动过速分析思路与鉴别要点[J].辽宁医学院学报,2011,32(1):63-67.