三维适形放射后程大分割治疗鼻咽癌的近期疗效分析

汤轶强，黄 敏，龚晓昌，敖 帆

鼻咽癌虽然发病率不高，但是由于复杂的解剖结构，鼻咽部位很难提供很好的手术条件；而鼻咽癌大多又属于低分化鳞癌，对放射线的敏感性高。所以，放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法[1]。长期以来，临床上一直想通过提高局部剂量来达到高的局部控制率和生存率，但常规放疗时总剂量受到周围正常组织，如唾液腺组织，口腔黏膜、牙齿、垂体、脑和脊髓所受剂量的限制[2]。所以临床医务人员一直致力于寻找一种既能使肿瘤组织达到致死剂量，又能保护好周围正常组织的治疗方法。目前三维放射治疗技术仍采用常规分割方式(200 cGy/次，5次/周)，不具备放射生物上的优势。改变放疗的分次剂量及提高总剂量是提高放疗疗效可行的方法之一，并发症增加较少，其剂量学优势已进行过早期报道[3-4]。本文为此具体探讨三维适形放射治疗鼻咽癌后程大分割的近期疗效及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：病理切片证实为非角化性癌的鼻咽癌；Karnofsky评分≥70分；既往无放化疗历史及其他肿瘤病史；所有患者及家属须在知情同意书上签字。排除远处转移。

1.2一般资料选择2005年12月—2010年10月我院收治的鼻咽癌患者60例为研究对象，其中男41例，女19例；年龄24～75岁，中位年龄45岁，平均(48.4±6.9)岁。参考2008中国鼻咽癌临床分期工作委员会制定的分期标准：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期30例、Ⅳa期24例。根据随机数字表法分为治疗组与对照组各30例：治疗组中男22例，女8例；年龄28～75岁，中位年龄46岁；分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期3例，Ⅲ期16例，Ⅳa期11例；对照组中男19例，女11例；年龄24～71岁，中位年龄45岁；分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期14例，Ⅳa期13例。两组患者在性别构成、年龄及分期方面具有可比性(P>0.05，见表1)。

1.3治疗方法对照组采用常规分割放疗，治疗组采用后程大分割放疗。两组均先进行50 Gy常规分割剂量放疗，之后对照组加量放疗DT 20 Gy/2周/10次，治疗组DT 25 Gy/2周/10次。治疗靶区包括原发肿瘤部位、咽旁间隙、颅底及筋膜以及锁骨以上颈淋巴结区域，鼻咽部和颈二部用面颈联合野，野的设计可根据肿瘤浸润情况实行个体化，但都包括两个相对的侧野，以便更好地顾及咽旁间隙和颈淋巴结的受量，下颈切线野预防照射剂量50 Gy，面颈联合野剂量36 Gy；然后面颈联合野后界前移至颈椎椎体前1/3或椎体1/2避开脊髓，上颈后区用9～12 Mev电子线照射，剂量为50 Gy；复查CT，进一步缩野推量至70 Gy。对于70 Gy后仍有残存者予局部适形推量4～6 Gy，颈部阳性淋巴结区采用电子线小野照射20～24 Gy[4]。同时对Ⅲ期和Ⅳa期患者进行以铂类和5-氟尿嘧啶(5-FU)为主的同期和(或)辅助化疗。

1.4观察指标包括：每周查体，记录肿瘤退缩情况、口腔黏膜反应。每周复查血常规，记录白细胞、血红蛋白、血小板数值。放疗结束时复查鼻咽镜及鼻咽MRI，评价肿瘤的退缩程度。比较两组的近期疗效和急性黏膜反应。近期疗效标准：完全缓解：肿瘤病灶完全消失，维持4周以上；部分缓解：肿瘤病灶的最大两径乘积减少50%以上，并维持4周以上；无变化：肿瘤病灶的最大两径乘积缩小50%以下或增大25%以下，并维持4周以上；恶化：肿瘤病灶的最大两径乘积增大25%以上或出现新的病灶[5]。

2　结果

2.1近期疗效两组放疗结束后疗效比较，差异无统计学意义(u=0.886,P>0.05，见表2)。 放疗结束后3个月，两组均达到完全缓解。

2.2急性黏膜反应两组急性黏膜反应比较，差异无统计学意义(u=0.052,P>0.05，见表3)。

2.3放疗时间对照组和治疗组分别有4例(13%)和3例(10%)放疗时间延长超过1周(χ2=0.162，P>0.05)，放疗中断的原因为：骨髓抑制、湿性脱皮和胃肠道反应。

表1两组一般资料比较
Table1Comparison of general information between the two groups

组别例数男/女平均年龄(x±s，岁)分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳa期对照组3019/1147 58±2 88211413治疗组3022/846 22±3 23031611t(χ2)值0 6320 963∗0 677P值0 1590 0950 150

注：*为t值

表2两组放疗结束后疗效比较
Table2Comparison of curative effect after radiotherapy between the two groups

组别例数完全缓解部分缓解无变化恶化对照组3024321治疗组3027210

表3两组急性黏膜反应对比
Table3Comparison of acute mucosal reactions between the two groups

组别例数0级1级2级3级4级对照组30004251治疗组30003261

3　讨论

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，鼻咽癌的发病率以中国的西南各省较高，如广东、广西、湖南等省，特别是广东珠江三角洲和两广西江流域更高。早期鼻咽癌的5年生存率约为90%，而一般到医院就诊的70%～80%患者都已是中晚期，约半数以上鼻咽癌患者出现颈部淋巴结肿大。鼻咽癌虽易有颅底、咽旁、颈淋巴结转移和侵犯，但放射治疗野完全能覆盖这些区域，治疗效果好，所以，放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法[6-7]。

随着计算机技术、影像学技术的不断发展进步，三维调强适形放疗技术的出现，真正实现了“精确制导”的效果。根据肿瘤的形态、大小，对各个方面射野内剂量分布进行调整，从而在三维方向上使高剂量区完全吻合于靶区形状，同时最大限度地降低周围正常组织的受量[8]。但在临床实践中，三维适形放射治疗提高了鼻咽癌患者的生存质量，但没有提高局部控制率[9-10]。本研究中，由于临床靶区CTV50范围较大而不规则，三维放疗未能达到满意的适形度，故前50 Gy的放疗仍采用常规分割的方式。而CTV60和GTV体积较小且形状相对规则，三维放疗可以达到良好的适形度，可以进行改变分割剂量的研究[11]。而前期剂量学研究显示，在不增加分次数的情况下，后期2.5 Gy的大分割放疗GTV最小剂量提高幅度达3.1 Gy[12]。而颞颌关节、脑干、脊髓平均剂量提高均不超过1.0 Gy，仅脑干的最大剂量提高达2.3 Gy[13]。本研究显示，放疗结束时评价，两组的治疗效果一致。常规放疗中对残留病灶推量可以提高局部控制率，本研究中对照组残留患者均进行小野推量。治疗组局部剂量已经较高，治疗组残留患者进行随访观察，均未进行局部推量。放疗结束3个月复查，所有患者均达到CR。本研究中两组的急性黏膜反应无明显差异，说明治疗组并未引起更多的不良反应。本研究中Ⅲ期和Ⅳa期患者均合并化疗，其中合并同期化疗的部分患者中断放疗，导致放疗时间延长。两组比较，放疗时间延长并未显示统计学差异。

总之，后期大分割放疗在不增加急性反应以及不延长放疗时间的情况下，能够取得不低于常规分割的近期疗效及安全性。

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3罗伟，邓小武，卢泰祥.早期鼻咽癌三维实行适形、常规和传统外照射计划的剂量学评价[J].癌症，2004，23(5)：605-608.

4王安宇，朱小东，吴春华，等.鼻咽癌后程三维适形放疗与常规放疗方案3D-TPS剂量分布的研究[J].广西医科大学学报，2003，20(5)：636-638.

5林少俊，陈传本，韩露，等.鼻咽癌调强放疗230例初步结果[J].福建医科大学学报，2007，41(1)：66-70.

6Liu Y，Chen M，Zhao C，et al.Temporomandibular damage in nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy[J].Ai Zheng，2007，26(1)：64-67.

7Schneider U，Zwahlen D，Ross D，et al.Estimation of radiation induced cancer from three.dimensional dose distributions：concept of organ equivalent dose[J].Int J Radiat Oricol Biol Phys，2005，61(2)：1510-1515.

8刘俐，刘翔宇，唐新生，等.鼻咽癌调强放疗和常规放疗照射野设计的探讨[J].重庆医学，2007，36(14)：1414-1415.

9肖锋，孙朝阳，石梅，等.鼻咽癌动态调强与静态调强放疗的比较[J].中国医学物理学杂志，2008，25(4)：719-722.

10王智勇，高黎，徐国镇，等.初治鼻咽癌调强放疗的初步结果[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)：237-243.

11Lee N，Mechalakos J，Purl DR，et al.Choosing an intensity·modulated radiation therapy technique in the treatment of head-and-neck cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，68(5)：1299-1309.

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13钱立庭，杨伟志，刘新帆.模拟IMRT模式的生物效应研究初探[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14(5)：431-433.