以患者需求为基础的肺结核综合治疗管理模式应用效果评价

洪建军，路丽苹，金晓萍

肺结核是严重危害人类健康的慢性传染病[1]，除规范治疗外，更重要的是肺结核患者的规范管理，提高患者的服药依从性对提高患者治愈率、降低耐药率及复发率具有重要意义。我国结核病防治规划实施工作指南指出，对结核患者的治疗管理应“以医务人员为主，对肺结核患者开展直接面视下服药，提高患者治疗依从性，确保患者做到全程规律服药”[1]，但这一管理模式在社区执行起来有较大的难度，一定程度上影响了患者的治疗依从性[2]。上海市松江区自2009年开展以患者需求为基础的肺结核综合治疗管理模式，取得良好成效，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象根据松江区年鉴[3-4]和国家疾病监测信息网络报告系统及结核病网络专报系统，收集松江区2006年和2009年新登记的活动性肺结核患者的基本信息、治疗转归情况、治疗管理模式、治疗依从性等资料。

1.1.1对照组以2006年新登记的活动性肺结核患者415例为对照组，其中本地户籍患者179例，新登记率为34.28/10万，结核杆菌阳性新登记率为14.75/10万；非本地户籍患者236例，新登记率为33.97/10万，结核杆菌阳性新登记率为17.27/10万。排除死亡、误诊、丢失、迁出患者54例(本地户籍3例，非本地户籍51例)，最终共纳入361例，采取家庭督导治疗管理模式。

1.1.2观察组以2009年新登记的活动性肺结核患者460例为观察组，其中本地户籍患者144例，新登记率为25.74/10万，结核杆菌阳性新登记率为12.8/10万；非地本户籍患者316例，新登记率为32.96/10万，结核杆菌阳性新登记率15.2/10万。排除死亡、误诊、丢失、迁出患者22例(本地户籍8例，非本地户籍14例)，最终共纳入438例。根据患者需求和各个镇/街道社区卫生服务中心的配置及管理条件，采取家庭督导治疗管理模式者263例(占60.1%)，团队管理模式者69例(占15.7%)，送药上门管理模式者49例(占11.2%)，智能化电子药盒管理模式者33例(占7.5%)，社区服药点服药模式者24例(占5.5%)。

1.2方法

1.2.1家庭督导治疗管理模式统一编写家庭督导员培训教材及患者自我管理手册，由社区结核病防治医生对家庭督导员进行培训，由家庭督导员对患者实施直接面视下的督导管理，记录患者服药情况，同时由社区定期组织患者学习自我管理手册，提高患者自我管理的能力。由于家庭督导员在很大程度上影响着肺结核患者的治疗依从性，因此，加强家庭督导员结核病相关知识的培训至关重要[5]。

1.2.2团队管理模式现在的社区卫生服务中心均在开展社区团队式服务，由全科医生、护士、预防医生等组成的团队分片负责医疗、预防等工作，将肺结核的治疗管理工作也纳入到团队医疗服务中，由团队至少每周1次对患者服药情况进行督导和访视，嘱患者按时复查，结核病防治医生负责质控。

1.2.3送药上门管理模式将患者的服药管理落实给乡村医生，由乡村医生在全疗程或强化期每天按时到患者家送药，面视患者服药，详细记录患者服药情况及不良反应，督促患者按时去定点医院复查。

1.2.4智能化电子药盒模式为患者免费提供高科技的智能化电子药盒，督促患者按时服药，社区结核病防治医生培训患者正确使用药盒定时服药，并按照化疗方案排药，定期对智能化电子药盒采集的服药信息进行分析、存档。智能化电子药盒可与电脑连接，具有以下功能：(1)每天按时闹钟提醒患者吃药；(2)每次打开时自动记录时间；(3)统计每月按时打开的频率；(4)自动生成打印报表。智能化电子药盒确保了患者的规律服药，同时也保护了患者的隐私。

1.2.5社区服药点服药模式在村卫生室、社区卫生服务中心设在小区里的医疗服务站建立肺结核患者服药点，配备饮水机、茶杯、储药箱等，医生与患者商定服药时间，患者全疗程或强化期按时到服药点在医生面视下服药，医生详细记录患者服药情况。

1.3观察指标(1)按时复查率，即实际复查次数/应复查次数×100%；(2)规律服药率，指实际服药次数占应服药次数的百分比，强化期和全疗程均达90%及以上[6]；(3)治疗成功率，指治疗成功的患者占全部患者的百分比，治疗成功的患者包括治愈的涂阳患者与完成疗程的涂阴患者[7]。同时比较本地户籍患者与非本地户籍患者间的差异。

1.4统计学方法应用EXCEL软件建立数据库并录入数据，SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1按时复查率对照组按时复查率为88.1%(318/361)，观察组为96.1%(421/438)，两组按时复查率比较，差异有统计学意义(χ2=18.37，P<0.01)。对照组本地户籍患者按时复查率为89.8%(158/176)，非本地户籍患者为86.5%(160/185)，两者间差异无统计学意义(χ2=0.928，P=0.335)。观察组本地户籍患者按时复查率为99.26%(135/136)，非本地户籍患者为94.7%(286/302)，两者间差异有统计学意义(χ2=4.793，P=0.029)。

2.2规律服药率对照组规律服药率为86.7%(313/361)，观察组为95.9%(420/438)，两组规律服药率比较，差异有统计学意义(χ2=22.04，P<0.01)。对照组本地户籍患者规律服药率为88.1%(155/176)，非本地户籍患者为85.4%(158/185)，两者间差异无统计学意义(χ2=0.555，P=0.456)。观察组本地户籍患者规律服药率为99.3%(135/136)，非本地户籍患者为94.4%(285/302)，两者间差异有统计学意义(χ2=5.699，P=0.017)。

2.3治疗成功率对照组治疗成功率为86.7%(313/361)，观察组为96.6%(423/438)，两组治疗成功率比较，差异有统计学意义(χ2=26.55，P<0.01)。对照组本地户籍患者治疗成功率为88.1%(155/176)，非本地户籍患者为85.4%(158/185)，两者间差异无统计学意义(χ2=0.555，P=0.456)。观察组本地户籍患者治疗成功率为97.8%(133/136)，非本地户籍患者为96.0%(290/302)，两者间差异无统计学意义(χ2=0.886，P=0.347)。

2.4观察组不同管理模式下观察指标比较观察组不同管理模式下按时复查率、规律服药率及治疗成功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1观察组不同管理模式下观察指标比较〔n(%)〕
Table1Comparison of the observation indexes in the observation group undergoing different management modes

模式例数按时复查率规律服药率治疗成功率家庭督导治疗管理模式263250(97 0)252(95 8)251(95 4)团队管理模式6966(95 7)63(95 5)68(98 6)送药上门管理模式4949(100 0)49(100 0)49(100 0)智能化电子药盒模式3332(97 0)32(97 0)32(97 0)社区服药点服药模式2424(100 0)24(100 0)23(95 8)χ2值2 8182 3652 148P值0 5340 6050 674

3　讨论

结核病患者管理模式的选择与当地的疫情、经济、结核病防治规划及医疗卫生体系的覆盖程度相关[8]，目前各国采取的结核病患者管理模式多种多样：美国等发达国家主要实施以住院治疗为基础的管理模式[9]；我国主要实施在医务人员监视下的短程化疗(DOTS)管理模式，而上海市以家庭督导治疗管理模式为主，形式相对单一，不利于肺结核患者的有效和规范化管理，进一步完善治疗与关怀相结合的多样化肺结核患者管理模式具有重要意义。

本研究结果显示，对照组由于部分患者找不到合适的家庭督导成员或非本地户籍患者拒绝家访，按时复查率、规律服药率及治疗成功率均明显低于观察组，且观察组中本地户籍患者按时复查率和规律服药率均高于非本地户籍患者。表明开展以患者需求为基础的肺结核综合治疗管理模式，不断探索实施多种结核病治疗管理模式，通过家庭督导治疗、团队管理、送药上门、智能化电子药盒及社区服药点服药等人性化管理模式可提高肺结核患者治疗依从性及治疗成功率，有利于肺结核患者的有效和规范化管理。

因此，对于肺结核患者的管理，应在DOTS管理模式大框架和原则下，以患者为中心，采用现代科学技术，根据患者个体情况和具体条件，坚持以人为本，注重人文关怀，提倡人性化管理，以患者需求为基础，采取综合治疗管理模式并给予相关的政策支持。笔者在实际工作中发现，本地户籍患者中较年轻者常不希望医务人员上门家访，但其有一定文化基础且家人迫切希望患者早日康复，采用智能化电子药盒和家庭督导治疗管理符合患者需求；老年患者行动不便采用送药上门和团队管理为患者提供了极大的便利；居住在城镇小区的患者到社区服药点服药符合DOTS管理模式原则，但方式更加灵活，更有利于非本地户籍患者及流动人口患者的管理。

总之，肺结核的防治工作任重而道远，患者的规范管理更是重中之重，采取以患者需求为基础的肺结核综合治疗管理模式可提高患者治疗依从性及治疗成功率，有利于患者的有效和规范化管理。针对我国人口众多、流动量大等特点，有待继续深入研究，探索更加科学、有效的肺结核综合治疗管理模式。

志谢：感谢上海市疾病预防控制中心结核病防治科梅建主任的大力指导。

1肖东楼，赵明刚，王宇.中国结核病负责规划实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

2刘晓俊，张培，徐勇宜，等.宜昌市肺结核患者基层督导管理模式研究[J].中国热带医学，2012，12(7)：831-833.

3上海市松江区统计局，国家统计局松江调查队.松江统计年鉴[M].2006：41-43.

4上海市松江区统计局，国家统计局松江调查队.松江统计年鉴[M].2009：40-46.

5王耶盈，何朝阳，李武，等.家庭督导员影响新发肺结核患者治疗依从性研究[J].现代预防医学，2009，36(21)：38-39.

6李雪，姜世闻.我国流动人口结核病控制状况与对策[J].中国防痨杂志，2009，31(10)：561-562.

7龙治任，许琳，高小娇，等.云南省涂阳肺结核患者治疗效果的影响因素分析[J].昆明医科大学学报，2012，(9)：70-73.

8王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多药结核病患者管理模式的系统综述[J].中国防痨杂志，2012，34(9)：596-600.

9Munsiff SS，Ahuja SD，Li J，et al.Public-private collaboration for multidrug-resistant tuberculosis control in New York city[J].Int Tuberc Lung Dis，2006，10(6)：639-648.