骨化三醇对维持性血液透析患者微炎症及氧化性应激状态的影响研究

刘春秋，刘 雷，李良志，何先红，汤跃武，史继红，王 军，吴泽成

维持性血液透析(MHD)患者普遍存在微炎症和氧化性应激状态，是促进动脉粥样硬化发生、发展，并最终导致死亡率增加的重要原因[1-2]。心血管疾病和营养不良是MHD患者病死率和住院率升高的主要危险因素，而炎症和氧化性应激是上述并发症发生、发展的中心环节[3]。改善MHD患者微炎症和氧化性应激状态对减少心血管事件发生，降低病死率有极其重要意义。本研究探讨MHD患者的微炎症和氧化性应激状态及骨化三醇对其微炎症及氧化性应激状态的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2011年10—12月在我院肾内科进行MHD患者60例为研究对象。所有患者病情稳定且透析龄≥6个月，并排除了原发病为系统性红斑狼疮、血管炎、自身免疫性疾病以及合并恶性肿瘤、严重胃肠道疾病、甲状腺疾病、急或慢性感染、病毒性肝炎等疾病的患者。60例患者按随机数字表法随机分为两组，两组患者的年龄、性别、平均血压(MBP)、透析时间、原发疾病及透析治疗前的血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者透析方式均为每周3次常规血液透析(4 h/次)，研究期间均未行血液滤过、血液灌流等其他血液净化治疗。同期选取性别和年龄与患者相匹配的健康志愿者30例作为正常组，均为我院身体健康的职工。

表1　两组患者的基线资料比较Table 1　Comparison of basic information between two groups

注:△为χ2值；MBP=平均血压，Scr=血肌酐，Hb=血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油

1.2方法对照组给予常规药物治疗，治疗组在常规药物治疗的基础上加用骨化三醇胶丸(0.25 μg/片，青岛海尔药业有限公司，国药准字H20030491)0.50 μg/d口服治疗，均治疗12周，两组患者均不使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及他汀类药物；两组患者均行规律血液透析，3次/周，于治疗开始时、血液透析前采集患者空腹静脉血，检测血清钙、血清磷，由本院生化科采用全自动生化分析仪检测；检测全段甲状旁腺激素(iPTH)水平，由本院核医学科采用电化学发光免疫分析法检测(试剂盒购自美国罗氏公司)；检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及血浆丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)，由本院微生物免疫科测定。微炎症的检测：hs-CRP采用免疫比浊法测定(试剂盒购自德国德赛诊断系统有限公司)，IL-6采用放免法检测(试剂盒购自北京北方生物研究所)，TNF-α采用免疫化学发光分析法检测(试剂盒购自福州迈新免疫生物技术公司)。氧化性应激状态的检测：MDA、GSH-PX采用分光光度法测定(试剂盒购自南京建成生物研究所)。12周后所有患者重新测定以上指标。正常组30例受试者只在本研究开始时检测以上指标。

2　结果

2.1治疗前3组各观察指标比较治疗前3组受检者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血浆MDA、GSH-PX水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。与正常组比较，治疗组和对照组患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及血浆MDA水平均升高，血浆GSH-PX水平均降低，差异有统计学意义 (P<0.05 ，见表2)。

表2　3组受检者治疗前后各观察指标水平比较Table 2　Comparison of observation indexes among three groups before and after treatment

注：与正常组比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05；hs-CRP=超敏C反应蛋白，IL-6=白介素6，TNF-α=肿瘤坏死因子-α，MDA=丙二醛，GSH-PX=谷胱甘肽过氧化物酶

2.2治疗后3组各观察指标比较骨化三醇治疗12周后，3组受检者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血浆MDA、GSH-PX水平比较差异仍均有统计学意义(P<0.05)。与治疗前及对照组治疗后比较，治疗组患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及血浆MDA水平均降低，血浆 GSH-PX水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而对照组12周后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及血浆MDA、GSH-PX水平与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05 ，见表2)。

2.3治疗前后两组血钙、血磷及iPTH水平的变化治疗前两组患者的血钙、血磷水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后比较差异仍无统计学意义(P>0.05)；治疗前两组iPTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组iPTH水平较对照组有所降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4治疗药物的不良反应两组患者研究期间无明显药物不良反应发生，无一例出现高钙血症，无一例退出研究。

表3　两组患者治疗前后血钙、血磷及iPTH指标水平比较Table 3　Comparison of the serum Ca,P and iPTH between two groups before and after treatment

注：iPTH=全段甲状旁腺激素

3　讨论

终末期肾病(ESRD)患者体内普遍存在多种细胞因子和炎症递质的升高，从而形成“微炎症状态学说”。微炎症状态主要表现为急性时相反应蛋白的变化和细胞因子的活化，CRP主要由肝细胞合成分泌，hs-CRP是目前反映亚临床炎症的较好指标，对微炎症状态的早期发现敏感性高，是低水平炎症的敏感标志物[4]。IL-6是细胞因子网络中重要的促炎性细胞因子之一，同时也是与肾小球疾病关系最密切的一种炎性细胞因子，除直接作用于组织细胞外，也可诱发其他炎性递质而间接发挥作用，致肾小球系膜细胞增殖、硬化及肾脏疾病恶化[5]。TNF-α主要由活化的单核/巨噬细胞产生，能促进中性粒细胞吞噬、抗感染，引起发热，诱导肝细胞分泌急性期蛋白，促进髓样白血病细胞向巨噬细胞分化，促进细胞增殖和分化，是重要的炎症因子，并参与某些自身免疫病的病理损伤。MDA是脂质过氧化物的降解产物，其水平可以反映脂质过氧化的程度。GSH-PX是体内重要的抗氧化剂，能够阻断脂质过氧化的链式反应，清除有害氧自由基的毒性，其水平代表着机体清除自由基的能力。

ESRD患者无论透析治疗与否，均存在微炎症和氧化性应激状态[6-7]。本研究以hs-CRP、IL-6、TNF-α为微炎症检测指标，MDA、GSH-PX为氧化性应激状态检测指标，检测结果显示MHD患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显高于对照组，提示MHD患者体内普遍存在以细胞因子升高为特征的微炎症状态。本研究结果还显示，MHD患者血浆氧化性应激标志物MDA水平明显高于对照组，GSH-PX水平明显低于对照组，以上结果表明MHD患者存在氧化性应激状态。

微炎症状态的存在很大程度上是由氧化性应激反应所导致的。微炎症和氧化性应激尽管可作为独立的病理过程，但仍互为因果，互相促进。患者体内脂质过氧化增强、抗氧化物质减少、抗氧化能力降低造成患者处于氧化性应激反应增强状态；同时微炎症状态活化的炎症因子也可以通过白细胞膜上烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶复合物的氧化作用放大氧化性应激反应，而氧化性应激反应又进一步刺激炎症细胞活化，从而形成“瀑布效应”[8]。氧化性应激反应可激活血液中的中性粒细胞及单核细胞，活化补体系统。进行MHD的ESRD患者，由于透析膜的生物不相容性、透析器的复用、内瘘的反复穿刺、透析液的质量、透析中丢失水溶性小分子物质等多种因素，微炎症和氧化性应激反应增强表现得更为突出和严重。MHD患者氧化/抗氧化平衡失调，导致氧自由基在体内过量蓄积，促进炎性因子生成并维持微炎症状态。炎症反应和氧化性应激表现出螺旋上升式的恶性循环，促进动脉粥样硬化、营养不良、心脑血管疾病等并发症的发生[9]。

目前对血液透析患者的微炎症及氧化性应激状态的认识尚不足，治疗尚不成熟,有效的防治手段很有限。Adorini等[10]发现维生素D治疗慢性肾脏病患者，可抑制T淋巴细胞的增殖与活化，减少细胞因子(IL-2、γ干扰素、TNF-α)及转化生长因子-β(TGF-β)的产生，抑制粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及树突状细胞的生长。Andress 等[11]的研究发现，在慢性肾脏病中，活性维生素D可抑制炎症因子白介素1B (IL-1B)、IL-6、γ干扰素合成，促进IL-10、IL-4合成，抑制巨噬细胞活性。以上研究提示1,25二羟基维生素D3〔1,25-(OH)2D3〕可以减轻慢性肾脏病患者的慢性微炎症状态。

本研究结果显示，应用骨化三醇后，治疗组的炎性因子hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前及对照组治疗后均明显降低，血浆MDA水平也明显降低，而血浆 GSH-PX水平升高，说明骨化三醇具有改善MHD患者微炎症及氧化性应激状态的作用。故推测骨化三醇改善MHD患者微炎症及氧化性应激状态的作用可能与其减少一些细胞因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)的分泌，抑制巨噬细胞活性等有关。

此外本研究结果还显示，治疗后治疗组血iPTH较对照组明显下降，既往研究表明，血液透析患者的血iPTH水平与hs-CRP呈正相关,并且随着iPTH水平的增高，MHD患者微炎症出现的更明显[12]。而骨化三醇改善MHD患者微炎症及氧化性应激状态的作用是否与iPTH水平的降低有关需要进一步的研究。

本研究结果表明MHD患者存在微炎症及氧化性应激状态，补充骨化三醇可改善MHD患者微炎症及氧化性应激状态，可能会提高MHD患者的生活质量和预后，且未发现明显不良反应。

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