腹腔镜改良Duhamel术治疗慢传输型便秘的围手术期护理

王 宁

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是较常见的肠管动力性疾病，可能与Cajal 间质细胞减少、肠道神经紊乱、神经递质受体改变等有关［1-3］。手术是治疗此病的有效途径，改良Duhamel 术效果理想［4］。2010年1月至2012年12月我院普通外科为31 例STC 患者行腹腔镜Duhamel 手术，术后发生并发症5 例，经精心护理均取得满意疗效，现将护理体会及治疗措施报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 31 例STC 患者中男8 例，女23 例;30～78岁;均符合罗马Ⅲ便秘诊断标准［5］。患者均有长期服用泻药史，其中6 例曾使用中药、针灸治疗，17 例需依赖灌肠排便，排便间隔最短4 d，11 例无便意或便意淡漠，9 例伴有腹痛、腹胀，1 例并发急性肠梗阻、肠扭转。

1.2 结果 手术均获成功。术后发生吻合口出血2 例(6.5%)、小肠梗阻1 例(3.2%)、吻合口漏1 例(3.2%)、呼吸衰竭1 例(3.2%)。吻合口出血发生于术后24 h 内，经保守治疗后于术后72 h 出血停止。小肠梗阻患者为粘连性不全肠梗阻，经禁饮食、留置肠梗阻减压导管、应用生长抑素等保守治疗，两周后梗阻解除。吻合口漏发生于术后第6 天，引流管流出肠液50～100 ml/d，1 个月后肠漏自愈，拔除引流管。

2 护 理

2.1 术前护理 STC 患者因长期便秘引起的梗阻及泻剂的使用对肠道有一定损伤;且术前需行传输试验、钡灌肠及排粪造影等检查，造影剂需一定的排泄时间。因此，术前需较长的准备时间，以使肠道达到清洁。各项检查完毕后，应予以口服缓泻剂，无渣高能饮食肠内营养，每日保持一定的运动量。术前3 d 口服替硝唑、庆大霉素清洁肠道，术日洗肠2次。但必须注意的是，由于疾病本身的原因，不主张肠道清洁度，以免加重肠道负担。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 按全麻术后护理，常规心电监护、吸氧，术后去枕平卧，保持呼吸道通畅，6 h 后改半卧位，以利腹腔引流。注意观察气腹并发症。CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿，一般予以持续低流量吸氧及半坐卧位可缓解症状。

2.2.2 饮食护理 禁食期间静脉补充营养液，待2～3 d 肠蠕动恢复后开始进无渣流食，1～2 d 后过渡至少渣饮食，2～3 d 后进半流质饮食，每日需少量多餐。

2.2.3 吻合口出血的护理 腹腔镜结直肠术后吻合口出血率为0.7%～6.4%［6］。本组发生吻合口出血2 例，经应用止血药物后，于术后72 h 内停止。吻合口出血的原因主要有:(1)游离低位直肠时，直肠壁裸化不彻底，系膜内有血管残留［7］。(2)吻合口位置低，无法行吻合口及切割闭合部分全层加针间断缝合止血，吻合口黏膜内出血。因此，术后应密切观察患者引流液的性状与引流量，以及有无便血;如发生便血，应仔细观察是鲜血抑或陈旧性出血，有无血块等。发现异常，应及时与医生沟通处理。

2.2.4 小肠梗阻的护理 本组发生小肠梗阻1 例。立位腹平片可见肠腔内大量积气伴气液平，予以禁饮食、应用生长抑素、留置肠梗阻减压导管等治疗，两周后症状缓解，1 个月后，患者可进食，无腹痛、腹胀，排气、排便良好。腹腔镜改良Duhamel 术虽属微创手术，但手术本身的特点决定了腹腔内操作范围大，手术时间长，术后发生肠粘连及炎性肠梗阻的几率高，因此，术后应密切注意患者的排气、胃肠减压引流量及有无腹胀、恶心呕吐等情况，注意观察有无肠梗阻。

2.2.5 吻合口漏的护理 本组1 例发生于术后第6 天，漏出肠液50～100 ml/d，1 个月后肠漏自愈。手术吻合口及闭合口范围较大，发生漏的几率较高，术后应密切注意引流液的量及性状，如有肠液样引流物或患者于术后几天突然发生体温升高，应注意是否发生吻合口漏。

2.2.6 呼吸衰竭的护理 本组中1 例患者发生呼吸衰竭，此患者既往吸烟30年，因STC 继发肠扭转行急诊手术，术后因不能拔除气管插管转入ICU 病房，3 d 后脱离呼吸机转入普通病房，2 周后顺利出院。一般高龄STC 患者，多存在心肺功能不佳，术前应嘱患者戒烟，术后予以雾化吸入、叩背排痰，十分重要。

腹腔镜改良Duhamel 术治疗STC，围手术期予以适宜的护理措施，采取针对性的治疗，多可取得理想效果。术后精心护理对降低并发症发生率、提高患者的生活质量十分重要。

［1］Wang LM，McNally M，Hyland J，et al.Assessing interstitial cells of Cajal in slow transit constipation using CD117 is a useful diagnostic test［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(7):980-985.

［2］Bassotti G，Villanacci V，Fisogni S，et al.Comparison of three methods to assess enteric neuronal apoptosis in patients with slow transit constipation［J］.Apoptosis，2007，12(2):329-332.

［3］Liu L，Shang F，Morgan MJ，et al. Cyclooxygenase-dependent alterations in substance P-mediated contractility and tachykinin NK1 receptor expression in the colonic circular muscle of patients with slow transit constipation［J］. J Pharmacol Exp Ther，2009，329(1):282-289.

［4］姜军，李宁，朱维铭，等.结肠次全切除联合改良Duhamel 术与结肠次全切除术治疗重度功能性便秘前瞻性随机对照研究［J］.中国实用外科杂志，2008，28(1):62-64.

［5］邵万金，杨柏林.便秘罗马Ⅲ标准［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10(6):579-580.

［6］Yong L，Deane M，Monson JR，et al.Systematic review of laparoscopic surgery for colorectal malignancy［J］.Surg Endosc，2001，15(12):1431-1439.

［7］颜松龄，徐宗斌，池畔，等. 比较分析腹腔镜与开腹直肠癌根治术后吻合口出血的影响因素［J］. 中华胃肠外科杂志，2007，10(2):157-159.