腹腔镜胆总管探查取石术178例临床分析

何信众，周海军，沈 彬，周 君

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴，314001)

自1991年Philip 完成首例腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后，此术式在临床逐渐得到推广应用［1］，术前评估、正确取石、及早发现并发症并及时处理是安全开展LCBDE 的重要保证。现将我院178 例LCBDE 的手术结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年6月至2012年1月我院共行178例LCBDE，其中男63 例，女115 例;17～80 岁，平均(46.1 ±15.6)岁。有腹痛史137 例、黄疸史58 例。术前均行B 超、CT 检查，79 例行磁共振胰胆管成像检查(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，黄疸患者均行MRCP。合并胆囊结石153 例，左、右肝管结石12 例，胆总管中上段结石88 例，下段结石90 例，有腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)史10 例。合并高血压39 例、糖尿病26例。

1.2 病例选择 术前经B 超、CT 或MRCP 检查明确为原发性、继发性肝外胆管结石，排除合并重症胆管炎及无法耐受手术的患者。

1.3 手术方法 均气管插管静吸复合麻醉，患者取平卧位，建立CO2气腹，常规四孔法施术。游离胆囊至胆总管，距十二指肠上缘5 mm 处向上切开胆总管前壁1～1.5 cm，纤维胆道镜探查，胆总管切口周围结石用分离钳直接夹出;肝总管及距胆总管切口较远结石，可于胆道镜下用取石篮取出;末端结石，取石钳可经剑突下切口入腹，进胆总管切口后微张钳口，夹出结石。取石困难时中转开腹，胆总管留置T 管，小网膜孔放置引流管。上述主要为2007年3月前所用术式。2007年3月以后使用奥林巴斯电子胆道镜探查，胆总管切口周围结石通过钛夹钳挤压取出，胆道镜下网篮取石为主要手段，术中造影判断无胆道损伤、结石残留，胆道通畅时，用5-0 普罗林线连续缝合。胆总管末端大于2 cm 的结石，可用钬激光对准结石中心碎石后取出;黄疸较重(胆红素＞165 μmol/L)、胆汁淤积性肝硬化患者，可先行内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，分期行LCBDE即时缝合。术中造影发现胆总管末端损伤、残留结石中转开腹处理，用5-0 普罗林线横向缝合瘘口，留置T 管;均放置引流管。

2 结 果

LCBDE 术中一期吻合123 例(69.1%)，其中先行ENBD 后行LCBDE 即时缝合3 例;主动留置T 管42 例(23.6%);被动留置T 管13 例(7.3%)，其中胆道损伤7 例(3.9%)，中转开腹修复，结石嵌顿取石困难6 例(3.4%)，中转开腹取石。术后发生胆漏5 例(2.8%)，引流3～7 d，平均(5.3 ±1.5)d 愈合;无死亡病例。术后随访3～60 个月，平均(36.0±18.6)个月，均无胆管狭窄、慢性胰腺炎发生，5 例结石复发，行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术。

3 讨 论

3.1 取石方式的选择 腹腔镜胆总管取石术较开腹手术困难，胡三元教授［2］常用的取石方式为:(1)弯分离钳经胆总管前壁切口伸入胆总管，钳夹取出结石;(2)胆道镜下用取石网篮取石;(3)开腹使用取石钳取石;(4)肝内、外胆管难取性结石采用液电碎石术。我们根据结石位置、胆总管内径、是否嵌顿采用多种取石方式:(1)胆总管第1、2 段结石，肝总管结石处管内径≥1.5 cm 时，可选择腹腔镜直视下取石。胆总管切口周围结石用钛夹钳挤压出胆总管或用分离钳直接夹出;肝总管结石管径≥1. 5 cm时，用直角钳抬起胆总管切口前壁，腹腔镜下即可显示结石，用分离钳直视下取石。(2)胆总管第三段、肝总管结石(管径＜1.5 cm)、左右肝管结石伴扩张(≥1.0 cm)时，可选择胆道镜网篮取石。(3)胆总管第4 段(无黄疸)结石，采用联合取石术。先用胆道镜网篮取石，术前MRCP 提示无嵌顿，术中发现嵌顿时，可用导丝搅动、松弛结石后用网篮取出，结石较大网篮难以通过时，可钬激光碎石后用网篮取出，结合导尿管冲洗。(4)胆总管末端嵌顿结石，术前无黄疸，结石直径≥2.0 cm 时，钬激光碎石后用网篮取石;结石＜2.0 cm 时，可行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC;对于黄疸较重(胆红素＞165 μmol/L)、胆汁淤积性肝硬化患者可先行鼻胆管引流，分期行LCBDE;中转开腹取石。我们体会，术前根据临床表现及影像学资料判断结石位置，术中尽量使用电子胆道镜网篮取石，直视下直接钳夹，胆总管末段嵌顿结石正确使用钬激光碎石，避免盲目、暴力取石。黄疸严重的患者，可行三镜联合治疗。

3.2 胆总管切口处理方式的选择 胆总管切口是否留置T 管在传统开腹手术即存有争议［3］，微创手术中也面临同样问题，如果LCBDE 术后留置T 管时间过长就失去了微创的意义。一期缝合胆总管术后担心胆漏及胆管狭窄，术中应根据结石位置、数量，取石方式、效果，胆管是否通畅，以及术者取石、缝合技术熟练程度综合考虑。LCBDE 一期缝合术保持了胆管的完整性及正常生理功能，优点有:(1)避免了留置T 管导致的相关并发症，如逆行感染、T 管滑脱、腹壁带管痛苦、住院时间延长等;(2)保证胆汁正常生理流向，避免体液、电解质、消化酶的丢失，利于胃肠功能恢复;(3)术中缝合较留置T 管更容易，时间更短［4］。LCBDE 一期缝合的手术指征为:(1)术前无明显黄疸等胆道表现;(2)术前B 超、MRCP提示无胆管狭窄，无肝内广泛多发结石，且排除恶性肿瘤;(3)胆总管直径≥1.0 cm 以上;(4)结合术前MRCP、术中胆道造影或胆道镜所示的结石部位与数量，确认结石取净，胆总管下端通畅;(5)胆总管内胆汁清亮、内壁光滑无明显水肿或狭窄;(6)术前各种影像学检查排除胰腺炎、胰头水肿［5］;(7)术前已行ENBD 引流并留置导管;(8)一期缝合后即行胆道造影，提示无胆道损伤、结石残留。

T 管引流作为胆总管切开术后的传统常规处理方式，主要目的是针对取石后胆道水肿、胆道损伤修复后胆道减压，防止胆漏、胆管炎及胆管狭窄;有残留结石时留置粗径T 管引流，可便于术后胆管镜治疗［6］。患者全身情况不耐受长时间手术时，可考虑先放置T 管，待炎症消退后部分嵌顿结石可浮入胆总管内，此时可用胆道镜经T 管窦道取石［7］。术中造影有助于发现胆道损伤，即时修复胆道，留置T管可避免术后胆漏、腹腔感染甚至危及生命。本组主动留置T 管42 例;被动留置T 管13 例，其中7 例术中造影发现胆道损伤，经修复后留置T 管，这些病例多发生于我院开展此手术初期。我们认为，必须严格遵守一期缝合的手术适应证，使用普罗林线连续缝合，LCBDE 开展早期留置T 管更为安全。

3.3 胆总管末段损伤的判断与处理 胆总管末端是胆总管穿过十二指肠内后侧壁的一段胆管，此段是胆管由粗变细、管壁由薄变厚的移行处，很容易使结石嵌顿。结石与胆管壁间无空隙，取石篮、取石钳无法沿胆管壁伸入结石远端并张开。此外，胆总管第3、4 段交界处呈钝角，由于角度关系，胆道探查与取石器械不容易到达胆总管末端。盲目暴力操作与反复取石容易引起损伤、出血。开展初期本组5 例使用取石钳取胆总管末段结石时咬穿胆总管末端，1例取石篮反复取石导致穿孔，1 例钬激光误穿胆管壁。我们认为，胆总管末段损伤的原因主要有:(1)术前认识不足，适应证掌握不准确;(2)术中取石不当，盲目钳夹取石及钬激光偏离结石中心;(3)LCBDE 开展初期。LCBDE 应强调术前或术中胆道影像学检查，对胆管结石的部位、大小、数量心中有数;取出结石的大小、数量、完整性应与术前影像检查相符，确保取净结石［8］。胆总管末端位于腹膜后，LCBDE 一期吻合术多未打开后腹膜，瘘口只通向后腹膜间隙，漏出物不直接漏到腹腔，腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征不明显;术后引流液不多，不能反映胆、胰、肠漏的实际情况［9］，因此术中甚至术后早期极易漏诊。如术中漏诊，可导致术后间隙大片组织坏死、严重腹腔感染及全身脓毒血症，死亡率极高，文献报道在20%以上［10］。胆道损伤如能及时发现、及时处理可取得较好疗效，从而避免严重后果。本组7 例术中通过造影及时发现，立即中转开腹，做Kocher 切口，通过注水找到破口，用5-0 普罗林线横向缝补破口，留置T 管与腹腔引流管，术后无胆漏、腹膜炎、胰腺炎发生。因此术中提高警惕，及时处理可避免再次更严重的损伤。

总之，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险意识，杜绝盲目及粗暴操作导致的损伤，从技术上强化腹腔镜技能训练，是预防腹腔镜手术严重并发症的重要条件，而正确把握中转手术时机，则是确保手术成功、减少严重并发症的有效手段［11］。我们认为，腹腔镜胆总管取石术是治疗胆总管结石微创、有效的手段，开展初期放置T 管优于一期缝合。术前评估不准确、术中暴力取石、开展初期是胆道损伤的主要原因;术前正确判断，合理选择取石方式，术中及时发现胆道损伤并立即处理是手术顺利完成的重要保证。

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