双镜联合治疗早期胃癌的临床体会

焦桂良，蒋志龙，陆金亮，邱晶晶，常 来，徐建峰，黄 震，张 伟

(扬州大学医学院附属泰兴市人民医院，江苏 泰兴，225400)

随着胃镜的普及应用，早期被发现的胃癌越来越多。既往一旦发现早期胃癌，多行开腹胃癌根治术，很多患者被扩大了手术指征，使其生活质量受影响。但随着腹腔镜、内镜等微创外科技术与设备的快速发展，以及对早期胃癌生物学特性的明确了解，早期胃癌的治疗前景得到提升。2006年4月至2012年6月我院应用胃镜联合腹腔镜治疗78 例早期胃癌患者。现就其治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组78 例患者中男47 例，女31 例;38～77 岁，平均(60.0 ±4.5)岁。术前均经胃镜活检及胃镜超声明确诊断，并行胸腹部螺旋CT(MSCT)检查，帮助早期胃癌分期，同时排除远处转移。其中9 例病灶位于近端胃，45 例位于远端胃，24 例位于胃体。

1.2 治疗方法 常规术前准备与全麻，患者取平卧分腿位。(1)近端胃及胃体、远端胃合并溃疡患者:采用五孔法施术，气腹压力维持在12 mmHg，脐下缘建立观察孔，分别于左、右中腹部及上腹部锁骨中线上间距8～10 cm 穿刺Trocar，左中腹切口为主操作孔。经口置入胃镜，根据胃镜光源辅助腹腔镜定位肿瘤大小及位置后，行腹腔镜胃楔形切除术。(2)胃体及远端胃肿瘤非溃疡患者:建立气腹后，脐部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜。经口腔置入胃镜，到达病变部位后行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，必须深达肌层，必要时可切至全层甚至穿孔。切除范围必须足够。出现胃穿孔或出血时可采用五孔法行腹腔镜穿孔修补或缝扎止血。标本立即送快速病检。根据病理结果进一步行根治切除或单纯胃大部切除35 例，占44.9%，30例胃镜重新定位后行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，占38.5%，其中6 例行全胃切除，6 例行近端胃切除，18 例行远端胃切除，手术步骤详见文献［1］;5 例估计可能出现远期贲门或幽门狭窄，行腹腔镜下单纯胃大部切除术，占6.4%。43 例患者仅行ESD 或单纯胃楔形切除术，占55.1%。

2 结 果

ESD 患者中5 例出现穿孔或出血，均于腹腔镜下行穿孔修补或缝扎止血。病理结果:5 例大体标本病灶＞2 cm;粘膜层肿瘤54 例;浸润粘膜下层24例(远端胃14 例，近端胃4 例，胃体6 例)，其中有脉管癌栓4 例。组织学分型:高分化腺癌21 例，中分化腺癌45 例，低分化腺癌(包括印戒细胞癌)12 例。根治术后病理结果提示淋巴结转移9 例，占根治病例的30%，占全部病例的11.5%。术后均无并发症发生，患者痊愈出院。术后患者均获随访，随访3 个月～5年，其中2 例印戒细胞癌患者于术后18 个月复发，其他患者无复发或淋巴结转移。

3 讨 论

随着我国社会经济及医疗事业的快速发展，早期胃癌被发现的比例越来越高，对于早期胃癌的规范化治疗越来越重要。早期胃癌正确治疗的先决条件是严格的术前分期。文献报道［2］，内镜超声检查对T1分期准确率较高，可发现0.5 cm 的微小病灶，并有效鉴别黏膜与黏膜下癌，但对淋巴结转移无法鉴别。MSCT 诊断术前淋巴结转移的准确率达70%，但对T1分期准确率极低［3］。目前，早期胃癌术前分期我们以术前内镜超声检查及MSCT 为主。现有的检查手段用于术前分期仍存在一定的缺陷，现阶段尚无非常有效的方法于术前即明确T1分期及有无淋巴结转移。腹腔镜、内镜等微创外科技术与设备的快速发展，为其提供了可能。

早期胃癌的传统治疗是一旦发现立即行根治性胃癌切除术。外科根治手术相关并发症发生率及死亡率分别高达43%与6.5%［4-5］，术后常并发早饱、吞咽困难、反流、腹部不适等症状，生活质量与进展期胃癌相似［3］。研究结果显示术后淋巴结转移率较低，约13.6%［6］。因此很大一部分患者被扩大了治疗，以牺牲生活质量为代价，换取相对放心的扩大根治术。

自2006年4月我院应用双镜联合技术治疗早期胃癌，使50%以上的患者避免了不必要的根治术。文献报道［7-8］，黏膜内癌的淋巴结转移率为2%～3%，而浸润至黏膜下层癌的淋巴结转移率为15%～20%。Li 等［9］报道，早期胃癌浸润至黏膜下层、伴有脉管癌栓、肿瘤直径＞20 mm、低分化腺癌(包括印戒细胞癌)的患者，有更多的淋巴结转移几率。术前胃镜活检、胃镜超声及腹部增强螺旋CT只能提供部分评估资料。基于上述理论，为获得更有价值的评估资料，我院对胃体及远端胃肿瘤患者首先予以ESD 治疗，同时于脐部做10 mm 切口作为观察孔置入腹腔镜，以利内镜医师操作、完整切除病变，同时便于发现ESD 并发症，利于及时处理。本组5 例患者于ESD 术中发生穿孔或出血，镜下及时处理。近端肿瘤位于胃上1/3 行ESD 时，穿孔及术中出血风险的较高，且出血速度快，量较多［10］;ESD术后12 h 内延迟出血的可能性亦较大，再次穿孔几率高，此部位操作难度大，耗时长，操作器械因角度问题容易出现占位残留［11］。因此我们采用胃镜光源辅助腹腔镜定位肿瘤大小与位置，在腹腔镜下行胃楔形切除术;对于合并溃疡的早期胃癌患者，因行ESD 穿孔率高且切除不彻底，我们于胃镜定位后行腹腔镜胃楔形切除术。上述胃镜联合腹腔镜的操作是为获得完整的病理标本。我院病理科的鼎力帮助使在获得标本后30 min 即可进行下一步的治疗。

我们根据朱正纲教授的研究［12］，选择早期胃癌浸润至黏膜下层及肌层、伴有脉管癌栓、肿瘤直径＞20 mm、低分化腺癌(包括印戒细胞癌)的30 例患者行腹腔镜胃癌D2根治术，术后重新置入胃镜检查吻合口;其他患者仅行ESD 或单纯胃楔形切除术。根治手术的患者术后病理提示30%有淋巴结转移，为进展期胃癌;与许仁镇［13］研究报道的浸润黏膜下层早期胃癌淋巴结转移率(28.5%)接近，占全部患者的11.5%，与大部分学者［6，14］的研究结果基本接近;这表明我们所选病例进一步根治的必要性，同时亦打消了仅行ESD 或胃楔形切除患者的顾虑。Iizuka 等［15］报道，胃肿瘤行ESD 发生狭窄的部位多位于贲门部、幽门前区、胃窦部，并不可避免地行近期或远期球囊扩张或支架置入，甚至手术治疗。因此对于近贲门或幽门部位的肿瘤患者，我们在获得病理资料后，排除上述根治指征后，通常行腹腔镜单纯胃大部切除术，免除了患者远期发生贲门或幽门狭窄再行二次手术之苦。本组患者术后均获随访，随访3 个月～5年，其中2 例印戒细胞癌患者于术后18 个月复发，余者均无复发或淋巴结转移。复发系印戒细胞癌特殊生物学特性所致［16］，与双镜联合治疗无关，这表明双镜联合治疗早期胃癌疗效确切。

早期胃癌的治疗并不困难，最重要的是应尽可能完整地评估患者的治疗方案。双镜联合应用，即胃镜定位、腹腔镜胃腔外胃部分切除术，既保证了肿瘤的完整切除，又最大限度地保留了胃壁［17］。术中胃镜联合腹腔镜获得了完整的病理资料，可正确指导不同患者的治疗方案。因此，内镜医师、病理科医师及外科医师应密切合作，避免不必要的根治术。本组患者无一例中转开腹，术后均未发生胃延迟穿孔、吻合口漏、腹腔内出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂开等并发症。双镜联合治疗早期胃癌手术安全、患者创伤小、康复快，疗效确切，更加体现了微创的优势，避免了部分患者不必要的根治切除甚至全胃切除的痛苦，值得临床推广应用。

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