宫腔镜的发展、现状与未来

夏恩兰

(首都医科大学附属复兴医院，北京，100038)

1869年Pantaleoni［1］在人体进行了首例宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河，但受当时生产力水平低下的影响，宫内光线传导不良，宫腔不能适度膨胀，宫腔内出血妨碍视野，镜体直径偏大，不容易置入宫腔等问题阻碍了宫腔镜的应用与发展，直至进入20 世纪，随着器械的微型化、冷光源的问世、持续灌流取代单向灌流膨宫，宫腔镜技术得以逐渐完善，尤其近二十年，手术宫腔镜的诞生为许多妇科疾病的诊治带来了划时代的变革。1986年Nd－YAG 激光子宫内膜去除术被FDA 认可［2］，但很快激光即被电外科手术所替代，1989年FDA 正式批准使用宫腔电切镜［3］，为今天的妇产科医生开创了新的诊治手段。随之成像技术也日新月异地发展，集成电路晶片(couple charge device，CCD)的发明解决了摄像机的微型化问题，可与目镜连接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度，缓解了术者通过目镜观察宫腔图像、操作时颈背部的疲劳感。为宫腔镜电切术专门设置的液体膨宫泵可设定压力及流速，使手术在满意的膨宫及清晰的视野下进行，其液体回收器可精确计算出水、入水间的差值，有效预防低纳血症、体液超负荷。宫腔镜技术简单、安全、有效，宫腔镜检查成为现代诊断宫腔病变的金标准［4］。宫腔镜手术以低创伤比值及高效价比，被誉为现代微创外科手术成功的典范。

我国宫腔镜的发展得益于2000年中华医学会妇产科分会妇科内镜学组的成立，继而全国各地区、省、市、自治区相继成立地方学组。妇科内镜学术会议如雨后春笋遍地开花。这些学术组织为从事宫腔镜手术的医师提供了互相交流、切磋技艺、提高认识、学习先进的高端平台，许多国外专家们曾给予很多帮助，是推动我国宫腔镜技术的巨大动力。

1980～1990年是我国宫腔镜诊断快速发展的年代，1990～2000年是宫腔镜手术迅速普及的年代，近十二年则是宫腔镜技术在我国得到广泛应用的年代。我国公开发表的论文数不断攀升即是见证此段技术发展史的明证，检索中国知网(www.ckni.net)，1981～1990年共发表宫腔镜论文352 篇，1991～2000年1 940 篇，2001～2010年13 591篇，2011～2012年已达5 852 篇。近十年发表的论文是前20年前总和的6 倍。1990年以前的报道多以宫腔镜诊断内容为主，1990年以后宫腔镜手术的报道逐渐增加，综述与进展也见诸于杂志。进入21 世纪后，在视频监控下进行的宫腔镜技术深受医患双方的欢迎，对于子宫腔、宫颈管疾病，宫腔镜已近常规手术。多部内容新颖、实用性强的宫腔镜手术专著、图谱、录像出版，拓宽了宫腔镜手术的应用范围，提高了宫腔镜手术的安全性。

1 传统宫腔镜手术已成为经典，改善生殖预后的作用明显

随着手术例数的增加，操作规范，宫腔镜医师的手术技能普遍提高。宫腔镜子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium，TCRE)是治疗功能失调性子宫出血的首选外科方法，子宫内膜预处理提高了TCRE 的成功率。宫腔镜子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of polyp，TCRP)是治疗子宫内膜息肉的金标准，吸宫后电切治疗有生育要求的多发内膜息肉，较多地保留了正常子宫内膜组织，不损害患者的生育功能。宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效可达100%，开窗加促性腺激素释放激素激动剂可切除直径5～7 cm 的Ⅱ型黏膜下肌瘤、贯通肌瘤、壁间内突肌瘤及邻近黏膜的壁间肌瘤，避免了腹腔镜切除此类肌瘤后留下的子宫切口，防止术后妊娠子宫破裂。宫腔镜子宫中隔切除术(transcervical resection of septa，TCRS)无需开腹，子宫无切口，电手术不出血，视野清晰，在腹腔镜透光试验或B 超的宫底成型试验引导下，中隔较容易完全切除，是治疗子宫中隔的标准术式，术后2 个月即可妊娠，产科子宫破裂的几率极低。宫腔镜宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesion，TCRA)是治疗宫腔粘连的金标准，术后宫腔镜二探评估手术效果，防止再粘连，成功率高。宫腔镜宫内异物取出术(transcervical removal of foreign body，TCRF)在宫腔镜直视下操作，是宫腔内异物取出的最佳选择，手术应在B 超引导下完成［5］。

2 阴道内镜的应用

阴道内镜(vaginoscopy)检查，又称非接触性(no touch)宫腔镜检查。应用细径的纤维或硬质宫腔镜检查阴道、宫颈、宫腔。手术时无需放置窥器，不把持宫颈，不扩张宫颈管，不探宫腔，低压膨宫。可在患者清醒、镇静状态下施术。术时膨宫介质膨胀阴道后先检查阴道、宫颈阴道段，再进入宫颈管，通过宫颈内口进入宫腔。适于女性婴儿、幼女的阴道出血或异常排液的鉴别诊断，包括异物、创伤、肿瘤及感染等［6］。Baggish 等［7］报道将直径6 mm 的宫腔镜插入新生儿的阴道而不引起损伤。

3 子宫内膜的窄带成像

宫腔镜检查及定位活检对于诊断宫腔内病变具有重要作用，但诊断子宫内膜癌的敏感度仅80%［8］，表明仅凭观察子宫黏膜的形态学变化不足以做出诊断。许多研究指出，血管生成的强度可视为恶性病的预后因素，子宫内膜癌的肿瘤血管结构、功能异常及结构变化均与血管浸润频率增加及生存率下降有关。因此，了解子宫内膜的血管结构十分重要。窄带成像(narrow band imaging，NBI)是新的成像方式，即在可见光谱中选择窄范围的波长成像，利用氙气光源产生波长，在可见光谱(415 +30 nm)中蓝光成像，很好地显示出人舌下粘膜毛细血管类型。由于穿透深度局限于0. 15～0. 3 nm，使用415 nm波长的光成像可清晰显示黏膜的浅层结构。Farrugia 等［8］报道，用NBI 可较容易地看到子宫内膜病变，并评估其真正的扩展范围。Surico 等［9］行宫腔镜手术时用NBI 及放大的内镜评定绝经后的异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，初步经验显示NBI 可清晰看到微血管的结构，帮助术者辨别伴有密集、不规则微血管的可疑部位，以早期探测子宫内膜病变，增加镜下识别子宫内膜癌、子宫内膜增生的准确性。子宫内膜异位症是血管源性病变，且于腹膜层产生多种微血管类型。腹腔镜术中应用NBI 可很容易地识别表浅子宫内膜异位症、判断病变范围。由于微血管的改变及炎症反应增加了与正常腹膜的对比度，因此即使很小的病变应用NBI 也可清晰发现。

4 宫腔镜技术用于诊治不孕症

综合文献报道，不孕症妇女及IVF-ET 失败者中33%～45%有宫腔内病变。宫腔镜检查是现代诊断宫腔内病变的金标准。2003年国外即已提出宫腔镜是不孕症的首选及常规检查方法。不孕妇女的宫腔镜检查，子宫内膜息肉发现率高达25%～37%，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后80%的患者可于12个月内妊娠。宫腔镜手术对息肉、肌瘤、中隔或宫腔粘连导致生育能力低下的患者具有明显改善作用。IVF 成功率低，最近系统复习及荟萃分析发现，IVF的预后可以改善［10］。

5 新设备的问世降低了手术难度

5.1 宫腔内粉碎器(intrauterine morcellator，IUM)IUM 旋切器长35 cm，安放在9 mm 的双极电切镜操作孔道内，手术时旋切器将息肉或肌瘤绞碎并吸出。Emanuel 等［11］应用IUM 切除27 例子宫内膜息肉、28 例黏膜下肌瘤。其最大的优点是便于取出组织碎片，手术时间及学习曲线均较常规电切术短，术野清晰，避免了为取出肌瘤碎屑而多次进出电切镜导致的空气栓塞，明显减少了体液超负荷、低钠血症、子宫穿孔等严重并发症的发生。van Dongen等［12］对比分析了培训中的住院医师行IUM 及常规电切术切除息肉、肌瘤，IUM 无学习曲线，手术时间较常规电切术明显缩短(P＜0.001)。

5.2 可吸引的新型电切设备 使用一次性套管在电切或电凝宫腔内病变的同时，通过连续吸引装置清除切下的组织碎屑，保持宫腔空虚状态，术野清晰，手术时间缩短。其临床应用价值正在评估中。

6 宫腔镜诊治子宫畸形的进展

完全双角子宫融合术在宫腔镜下人为横向全层切开子宫底，镜下纵向缝合，术中出血少，操作准确，矫形效果明显优于传统开腹手术［13］。宫腔镜斜隔子宫矫形术更是避免了灾难性的子宫切除［14］。T形子宫及单角子宫均可在宫腔镜下行子宫壁切开术(transcervical uterine incision，TCUI)，Giacomucci等［15］报道T 形子宫手术后足月分娩率66.7%。宫腔镜子宫矫形术微创、效果肯定，腹腔镜及B 超的联合应用有助于明确畸形类别，提高了手术的安全性与成功率，具有良好的发展前景。

7 宫颈的预处理

宫腔镜手术的宫颈预处理是避免子宫穿孔及TURP 综合征的最好方法。已报道的宫颈预处理方法有国产扩张棒、细径球囊导尿管置入后球囊注水下拉压迫宫颈内口、乳胶管。米索前列醇(米索)200～400 mg 术前4～6 h 阴道后穹窿放置是较常用的药物宫颈预处理方法，米索半衰期短，不良反应少，置于室温下性能稳定，价格便宜，使用方便。尽管有限的随机对照研究支持其有扩张宫颈管作用的结果甚少，但使用者甚众。近年，有应用口服米非司酮或静脉推注间苯三酚行宫颈预处理的报道［16］。间苯三酚为非阿托品类新型解痉药，可缓解各种原因引起的平滑肌痉挛，促进宫颈扩张，解除宫颈平滑肌痉挛，缓解宫腔操作带来的疼痛，且副作用小，起效快，是宫腔镜手术安全有效的镇痛药物，值得临床推广应用。

8 宫腔镜并发症的新解

8.1 宫腔压力过高导致子宫穿孔 以往均认为，子宫穿孔是器械穿通子宫肌壁所致。Wortman 为1 例患者采用环状电极切除子宫肌层［17］，短短几秒内，子宫中线基底部穿孔。重放录像时清晰显示事实上穿孔系肌壁过薄从而发生子宫破裂。录像显示子宫基底部破裂是在作用电极撤向宫颈的过程中，此时宫腔内膨宫液体压力增高，子宫基底部肌壁过薄，子宫穿孔是两者共同作用的结果，而电极并未穿过宫壁，值得临床借鉴。

8.2 反向气体栓塞 宫腔镜手术中室内空气可经开放的外阴、阴道、宫颈通过子宫腔开放的静脉系统进入右心。2008年Rademaker 等［18］报道1 例宫腔镜手术时经超声心动发现心脏反向气体栓塞。此例患者在双极宫腔镜子宫内膜电切术进行至20 min时，呼气末CO2分压降至2.4 kPa，脉搏血氧饱和度下降至90%以下，最低49%，心脏听诊闻及碾磨音，诊断静脉气体栓塞。立即停止手术，倒转患者为Trendelenburg 位，连续纯氧通气，颈内静脉插入中心静脉压导管，未吸出气体。CO2分压下降15 min时，7.4 MHz经食道超声心动检查(transesophageal echocardiography)提示右心房、右心室无气体;然而，点状密集回声提示反向栓子存在于左心房、左心室，而不在右心。此报道描述了反向栓子(paradoxical emboli)，栓塞气体经过房、室间隔缺损、未闭的卵圆孔、肺脏的动静脉畸形或动静脉瘘由右心进入左心，解释了静脉栓塞时迅速出现心血管、神经系统并发症，甚至危及生命。因此，遇宫腔镜手术猝死病例时，应争取尸体解剖，以发现有无导致气体栓塞的解剖学缺陷。

9 宫腔镜在宫颈手术中的应用

宫腔镜子宫颈病变切除术(transcervical resection of cervical lesion)是治疗宫颈良性病变的有效方法，它不但可切除宫颈阴道段的病变，而且可进入宫颈管，了解宫颈管的病变范围，进行有目的的切除，并精确止血，兼有整形作用。切除组织的病理组织学检查显示，仅表面1～2 层细胞变形变性，不影响病理检查结果。因有一定的并发症，目前保留宫腔鞘膜的鞘膜内子宫切除术(classic intrafascial semm hysterectomy，CISH)已较少应用。有多篇报道［19］采用腹腔镜子宫次全切除术加宫腔镜宫颈电切术(transcervical resection，TCRC)替代CISH，达到保留宫颈环、不损伤主韧带、保持盆底结构完整的目的，且较CISH 操作简单、安全。25%的宫颈息肉患者同时存在子宫内膜息肉。因此，处理宫颈息肉时应用宫腔镜评估宫腔，尤其有异常子宫出血的患者，以便正确诊断并适当治疗［20］。

10 宫腔镜手术在产科中的应用

10.1 剖宫产瘢痕妊娠 有两种转归，其一为胚胎向子宫肌壁内生长，需行腹腔镜切除术。其二为胚胎向子宫腔内生长。后者可在B 超监护下行宫腔镜电切除术，基于安全，可联合应用腹腔镜、B 超交替监护;为有效控制或减少出血，亦可先行可逆或不可逆的腹腔镜子宫动脉阻断术。

10.2 剖宫产瘢痕憩室 剖宫产瘢痕薄弱、内陷，形成憩室，导致经血潴留、经期延长或常年淋漓出血不断。宫腔镜下切出或切开定位准确，如憩室较深，可联合腹腔镜修整缝合。充分发挥了宫、腹腔镜手术的微创优势。

10.3 未破裂的宫角妊娠 可在腹腔镜监护下，行宫腔镜胚物完整取出术，避免了开腹手术。

11 宫腔镜子宫内膜切除术对卵巢功能的影响

刘玉环等［21］研究了行TCRE 的患者，分别于术前及术后1、3、6 个月行经阴道彩色多谱勒超声检查，测定卵巢动脉血流阻力指数(RI)及搏动指数(PI)，同时行血清六项性激素检查。术后随访9～18 个月，结果显示无月经率34.29%，经量减少率4.29%，复发率11.43%，满意率88.57%;卵巢动脉血流及PI 低于术前，但差异无统计学意义;性激素FSH、LH、E2、P 及T 术后1、3、6 个月与术前相比，差异无统计学意义;因此认为TCRE 可降低卵巢动脉血流阻力，对卵巢功能无显著影响。

展望未来，我国人口众多，不乏患者，宫腔镜设备及器械已国产化，卫生部批准、培育了多家妇科内镜培训基地，正规培训妇科内镜医师，妇科内镜医师的执业资质即将启动。可以预见，今后的宫腔镜手术医师队伍会更加优秀，操作更加规范，技术更加安全，临床应用更加广泛。

［1］Pantaleoni D.On endoscopic examination of the cavity of the womb［J］.Med Press Cir，1869，8:26-28.

［2］Goldrath MH，Fuller TA，Segal S.Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia［J］.Am J Obstet Gynecol，1981，140(1):14-19.

［3］Kresch A.Endometrial ablation［J］.West J Med，1990，152(4):409-410.

［4］Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding［J］.Hum Reprod，2002，17(8):1947-1949.

［5］夏恩兰，段华，黄晓武.宫腔镜宫内异物取出术及其监护方法的探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11):673-674.

［6］郑杰，夏恩兰.阴道内镜的临床应用评价［J］.中国内镜杂志，2012，18(4):350-353.

［7］Baggish MS，Valle RF，Guedj H. Hysteroscopy Visual perspectives of Uterine Anatomy，physiology and Pathology［M］.3rd ed.Wolters Kluwer/Lippincott Williams ＆ Wilkins，2007:154.

［8］Farrugia M，Nair MS，Kotronis KV.Narrow band imaging in endometriosis［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(4):393-394.

［9］Surico D，Vigone A，Leo L.Narrow band imaging in endometrial lesions［J］.J Minim Invasive Gynecol，2009，16(1):9-10.

［10］El-Toukhy T，Campo R，Sunkara SK，et al. A multi-centre randomised controlled study of pre-IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF implantation failure:Trial of Outpatient Hysteroscopy［J］.Reprod Health，2009，3(6):20.

［11］Emanuel MH，Wamsteker K.The Intra Uterine Morcellator:a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12(1):62-66.

［12］van Dongen H，Emanuel MH，Wolterbeek R，et al.Hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine polyps and myomas:a randomized controlled pilot study among residents in training［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15(4):466-471.

［13］夏恩兰，刘玉环，黄晓武，等.宫腹腔镜联合完全双角子宫矫形术——附一例报告［J］.中华临床医师杂志，2009，3(1):135-139.

［14］Capito C，Sarnacki S.Menstrual retention in a Robert＇s uterus［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2009，22(5):e104-106.

［15］Giacomucci E，Bellavia E，Sandri F，et al.Term delivery rate after hysteroscopic metroplasty in patients with recurrent spontaneous abortion and t-shaped，arcuate and septate uterus［J］.Gynecol Obstet Invest，2010，71(3):183-188.

［16］滕宗荣，杨辰敏，沈健.间苯三酚对绝经后妇女取环中疼痛的影响［J］.中国医药科学，2013，3(1):23-25.

［17］Wortman M.In:Keith Isaacson.Gynecologic Endoscopic Surgery［M］.Saunders:Elsevier Inc，2006:189.

［18］Rademaker BM，Groenman FA，van der Wouw PA，et al.Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboli during hysteroscopic surgery:a case report and discussion［J］.Br J Anaesth，2008，101(2):230-233.

［19］王斌，夏恩兰.腹腔镜子宫次全切除术联合宫腔镜宫颈电切术的临床研究［J］. 中国内镜杂志，2010，16(2):143-145，149.

［20］Stamatellos I，Stamatopoulos P，Bontis J.The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps［J］. Arch Gynecol Obstet，2007，276(4):299-303.

［21］刘玉环，夏恩兰，张丹，等.宫腔镜子宫内膜切除术对卵巢动脉血流动力学及卵巢功能的影响［J］.中国内镜杂志，2004，10(4):9-12.