中西医结合治疗肘关节恐怖三联征7例

池开宇，苏志坚，李立新，卢奇昊，刘 胜

（厦门市中医院，福建 厦门 361000）

肘关节“恐怖三联征”指肱尺关节后脱位伴尺骨冠突骨折、桡骨头骨折及肘桡侧副韧带损伤，可伴有肘尺侧副韧带、伸肌总腱、屈肌-旋前肌止点损伤或肱骨小头、滑车切迹等处骨软骨损伤［1］。若处理不当，通常晚期会造成反复性肘关节脱位或肘关节僵硬。只有早期重建肘关节骨性及软组织结构稳定并于术后结合中医损伤三期辨证施治、中药熏洗及进行早期功能锻炼，才能获得较好的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 病例资料 所有病例均来至于2009年5月—2013年2月我院骨科病房，共7例。其中男6例，女1例；年龄23～47岁；患侧为左侧1例，右侧6例，均为闭合性损伤，无神经损伤症状。均行X线片、CT三维重建检查。桡骨小头骨折按Mason分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均于伤后3～10 d手术。

1.2 治疗方法 患者入院后均先在急诊行肘关节脱位手法整复，石膏托外固定，伤后3～10 d手术。手术方法：肘关节外侧入路，由深层至浅层依次修复尺骨冠状突、肘关节前关节囊、桡骨小头、肘关节外侧副韧带、前臂伸肌总腱止点［2］；桡骨小头骨折选用可吸收钉、Herber钉或微型钢板；若难以复位固定，应行桡骨小头置换；尺骨冠状突骨折可选用Herber钉、锚钉或钢丝，修补肘关节外侧副韧带，以锚钉重建伸肌总腱止点；若肘关节外侧入路难于可靠固定修复尺骨冠状突、肘关节前关节囊时可加用肘关节内侧入路；桡侧结构修复后若仍然存在尺侧结构不稳定，或后脱位倾向则加用铰链式外固定支架。

1.3 术后处理 常规留置负压引流管，48 h内拔出；术后关节稳定者于术后第2天开始主动功能锻炼，并以颈腕吊带保护；不稳定者应在可活动铰链式外固定支架保护下功能锻炼，每周调整角度1次，于术后6～12周拆除。功能锻炼以主动活动为主，被动活动为辅，避免强力被动活动，以免发生骨化性肌炎。

1.4 中医损伤三期辨治 早期（伤后1～2周以内）治以行气活血、祛瘀止痛，以肢伤1号方化裁：当归12 g，黄柏 10 g，乳香 6 g，防风 10 g，木通 10 g，桃仁10 g，红花 5 g，没药 6 g，生地黄 12 g，赤芍 9 g，甘草6 g。中期（伤后3～6周）治以和营生新、舒筋活络，以肢伤2号方化裁：赤芍12 g，当归12 g，续断12 g，骨碎补12 g，威灵仙12 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，五加皮12 g。后期（伤后7周以后）治以补益气血，以肢伤3号方化裁：当归12 g，续断12 g，骨碎补12 g，白芍 15 g，威灵仙 12 g，木瓜 12 g，黄芪 15 g，自然铜10 g， 虫10 g。日1剂，头煎加水800 mL取汁200 mL，二煎加水700 mL取汁200 mL，将二次煎汁混合后等分，早晚分服，饭后服用。

1.5 中药熏洗 术后2周伤口拆线后外用伤科洗方（使用外固定支架者应待外固定支架拆除后），治以活血舒筋，方予上肢损伤洗方熏洗：伸筋草15 g，透骨草 15 g，入骨丹 15 g，荆芥 9 g，千年健 12 g，刘寄奴 9 g，桂枝 12 g，苏木 9 g，防风 9 g，红花 9 g，川芎9 g，威灵仙9 g。日1剂，早晚水煎熏洗患肢，每次30 min，每6周1个疗程，熏洗1～2个疗程。

2 治疗结果

本组均得到随访，时间6～36个月，平均18个月。切口均一期愈合，无感染，未见内固定松脱或断裂。术后10～18周骨折临床愈合；术后6个月肘关节活动屈伸（112±11）°，前臂旋转（110±10）°。1 例关节僵硬，1例术后6个月出现骨化性肌炎，无复发性肘关节脱位等并发症。按Broberg-Morrey肘关节功能评分标准判定［3］：优3例，良2例，可1例，差 1例。

3 讨 论

肘关节恐怖三联征为肘部的高能量损伤，常见于坠落伤及车祸。肘关节在伸直位时受到纵向压缩剪切暴力，同时肘关节处于外翻、旋后位而造成肱尺关节后脱位。肘关节稳定性分为结构性稳定和动力性稳定，结构性稳定为骨性结构包括尺骨冠状突-滑车和桡骨头-肱骨小头，其中尺骨冠状突-滑车结构是防止肘关节脱位的最主要因素。动力性稳定为软组织性结构包括桡侧副韧带复合体及尺侧副韧带复合体，在结构性稳定完整的情况下，它将加强肘关节的稳定性；在结构性稳定被破坏的情况下，它将进一步导致肘关节不稳，其中桡侧副韧带复合体及尺侧副韧带前束是动力性稳定的最主要因素。因此重建结构性稳定和动力性稳定是手术治疗的关键。

只有重建可靠稳定的肘关节才能进行早期有效的功能锻炼。手术必须重建肘关节达到肱尺关节同心圆性中心复位，重建前方稳定性，重建桡骨头稳定性，修复桡侧副韧带复合体及相关结构。对于Ⅰ、Ⅱ型桡骨小头骨折患者选用可吸收钉、Herber钉或微型钢板；而难以复位固定的Ⅲ型、Ⅳ型桡骨小头骨折，没有重建桡骨小头完整性的可能，应行桡骨小头置换，而不应行桡骨小头切除术。尺骨冠状突作为肘关节稳定的最重要结构，其骨折必须着重处理，可选用Herber钉、锚钉或钢丝。若肘关节外侧入路难于可靠固定修复尺骨冠状突、肘关节前关节囊时可加用肘关节内侧入路；桡侧结构修复后若仍然存在尺侧结构不稳定，或后脱位倾向则加用铰链式外固定支架。骨折、韧带的可靠修复重建是手术治疗的优势，是早期功能锻炼的基础，但单纯的功能锻炼及锻炼后肘关节的肿胀及疼痛，使患者难以再有效进行功能锻炼，结合中医三期辨证施治及中药熏洗可以改善微循环，活血化瘀，减少血脉瘀滞，加强血液流通，减轻锻炼时和锻炼后肘关节的肿胀及疼痛，能有效提高患者术后功能锻炼的耐受性和依从性。

肘关节恐怖三联征多为高能量关节内骨折，它破坏了肘关节的内在稳定性，增加了复发性不稳定和创伤性关节炎的发生率，手术治疗能获得足够的稳定性，维持同心圆复位，以达到允许进行肘关节的早期功能锻炼的条件，结合中医损伤三期辨证施治及中药熏洗，能达到较好的临床疗效。

［1］ARMSTRONG A D.The terrible triad injury of the elbo ［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：21-29.

［2］蒋协远，杜辉.肘关节“可怕三联征”的诊断及治疗［J］.中华医学杂志，2007，87（47）：3379-3381.

［3］BROBERG M A，MORREY B F.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，1987（216）：109－119.