伊春锦老中医诊治胃痛临床经验

马 坤 ，邱志洁

（1.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001；2.福建省立医院，福建 福州350001）

伊春锦为全国第五批名老中医学术继承人指导老师、博士生导师、主任医师，从事中医专业近40 a，临床经验丰富，擅长中医消化病、肝胆病、风湿病、偏头痛、带状泡疹、妇女不明原因性水肿等疑难杂证，在中医消化病方面造诣尤深。

胃痛是消化系统疾病最常见的症状，又称胃脘痛，以肚脐以上、剑突以下发生的疼痛为主要症状，常伴有泛酸、嗳气、纳呆、腹胀等表现。从现代医学角度看，胃痛多见于消化系统疾病中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃大部分切除后吻合口炎、残胃炎、吻合口溃疡等病。诊断上胃脘痛要与肝、胆、胰、心等脏器疾病发生的疼痛相鉴别，两胁肋骨骨膜炎症也常被诊断为胃痛。伊师认为：胃痛可以反复发作，时缓时急，迁延时久，诊治不易。患者体质不同，发病机理各异，又因饮食不慎、情志因素、气候转变、外邪夹杂多变，故临证应谨守病机，病症结合，中西合参，灵活变通，标本兼顾，才能收到满意疗效。笔者有幸能成为她的学术继承人，现将伊老师诊治胃痛经验介绍如下。

1 病机独重“不通则痛”

病机上根据中医的脏腑辨证，胃痛多涉及脾、胃、肝三个脏腑，脾主运化，胃主受纳，肝主疏泄，三者关系密切。脾病运化失健，胃必受损，受纳无权，脾不升则胃不降；反之，胃失和降，波及脾运，升降失常，水反为湿，谷反为滞。肝气条达则气机通畅，有利于脾胃之升降，运化之职；若肝气横逆则气机受阻，通道闭塞，中焦郁滞不畅，脾胃运纳失健。因气滞又可导致血瘀，病久入络。根据患者体质强弱、邪气性质、病程新久等因素，所致脏腑的寒热虚实及病理产物的性质亦不同。因此中医的文献中对胃痛的病机的论述可谓繁多，而伊师根据长期的临床实践认为：胃痛的病机中最重要的是“不通则痛”。伊师认为：胃痛乃因气机不畅、郁滞不行、脾胃升降失常或气滞血瘀而发生的疼痛，即所谓的“不通则痛”一方面的病机，是存在影响气机调畅的“实”的因素，如“湿热”“瘀血”“气滞”等病理因素。另一方面，伊师还认为“不通则痛”还有另外一个层次的含义。她认为胃痛日久或素体脾胃虚弱或气阴不足可引起脾虚肝旺克脾，气虚推动无力，生化乏源，阴虚失于濡养，亦可引起气机的升降失常引起气郁、气滞的“不通”，这种情况本质上也可以说是“不荣则痛”。因此在治疗上伊师把胃痛常见的证型分为：属“不通则痛”的肝脾不和（肝胃气滞）证、脾胃湿热证及属“不荣则痛”的脾胃虚弱证、肝阴不足（气阴两虚）证两大类四个类型。治疗前两型以“实则泻之”为原则，以去除实邪为主；治疗后两型以“虚则补之”为原则，以补其虚损为主，从而达到气血通达而疼痛自止的目的。同时不管是哪一种类型，伊师在辨证的基础上都用延胡索、郁金2味药，其目的就是“急则治其标”，也起到疏肝理气、活血止痛的目的。因为疼痛本身也会引起气血运行的失常，故止痛虽为治标，结合辨证与治本，可起到良好的协同作用。

2 四诊合参 尤重察舌

胃痛一症一般认为：寒为暴痛；气滞为胀痛，走窜无定时；瘀血有定处，虚者喜按，热病多急。伊老师认为中医临证时应四诊合参，而在胃痛的辨证诊断中尤其重视舌诊。舌诊往往是辨证中的重要依据，常被列为中医辨证中的主症，或列为必备条件。下面就伊老师在胃痛中常见的舌象诊断概述如下：舌质淡红苔净（淡红舌薄白苔）为正常；若有症状或稍有薄白苔为肝胃不和；舌边红苔黄，口苦口干为胃热或肝郁化火；舌红苔黄腻为脾胃湿热；有一分腻就有一分湿；舌质淡，白腻厚苔而润者为寒湿；舌质淡为虚，脾虚舌体淡胖有齿印；舌质淡胖，有腐苔者为脾虚有湿；若有黄苔，或见口干为脾虚湿热；舌质淡胖苔白润，口淡或口流清水为脾胃虚寒；舌淡胖嫩红少苔或舌有细小裂纹，或有花剥苔为肝阴虚；舌质黯红或淡黯，或舌下静脉粗大色黯为血瘀。

3 分型加减 纲举目张

伊老师认为胃痛虽病情复杂，各家所列证候多种多样，千变之中不外为四个基本证候：肝脾不和（肝胃气滞）、脾胃湿热、脾胃虚弱、肝阴不足（气阴两虚）。4型可概分为虚实两类，即“不通则痛”和“不荣则痛”，前文已有论述，此为治疗本病的“纲”，而随证加减则为“目”。应用时方可纲举目张，临证豁然。胃痛的主要治法是运脾和胃、升降相需、理气活血、清热散结，下面分述如下：

3.1 肝胃不和型 亦称之为脾胃郁热证、肝郁气滞证，辨证要点是舌质淡红苔净，胃痛走窜不定，或痛引两胁，脉弦。常伴有腹胀、嗳气吞酸、大便不畅等升降失职，气滞中焦的症状。方以疏肝和胃方（四逆散加味），功效：疏肝和胃、清热降逆。处方：柴胡10 g，赤芍 10 g，枳壳 10 g，木香 6 g，苏梗 15 g，陈皮 10 g，延胡索 15 g，郁金 15 g，柿蒂 15 g，蒲公英 30 g，甘草5 g。加减法：腹胀者加大腹皮15～20 g；便秘者将枳壳、赤芍加量至15～20 g；便溏者加山楂炭15～30 g，诃子 15～30 g；胃痛较甚者加甘松 6～10 g；胁肋疼痛者加瓜蒌15 g，红花6～10 g；灼热烧心者加山栀子10 g，瓦楞子30 g；失眠者加丹参20 g，珍珠母（煅）30 g；无嗳气及反酸者去柿蒂。

3.2 脾胃湿热型 体质偏于痰湿者，或膏粱厚味嗜酒成习者，尤其江南地处湿热环境，脾胃湿热为胃痛者常见证候，有时约占专科门诊病人的1／2。其诊断要点是舌苔黄腻，从黄腻厚薄的不同程度判断湿之程度，有一分腻苔便有一分湿。以清湿安中汤加减，功效：清热祛湿、理气活血。处方：藿香10 g，厚朴10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，木香 9 g，苏梗 15 g，陈皮10 g，延胡索 10 g，郁金 15 g，黄芩 15 g。加减法：舌苔厚腻者去藿香加石菖蒲15 g，豆蔻仁10 g；上腹胀满者加枳壳10～15 g，大腹皮10～15 g；恶心者加生姜3片；大便不畅者加乌药10 g，莱菔子15 g；便秘者去茯苓加地榆15～20 g，槐花15 g或绵茵陈（后下）30 g；口干者加芦根 15 g。

3.3 脾胃虚弱型 本型多见脾胃素虚或病程日久，或内伤劳倦者，其诊断要点是胃脘痞满，隐隐作痛，嘈杂纳少，乏力，舌淡、苔薄白或薄黄，脉虚。处方以香砂六君子汤加减。功效：健脾和胃、理气和中。处方：党参 30 g，白术 15 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g，苏梗 15 g，延胡索 15 g，郁金15 g，甘草5 g。加减法：腹胀者加枳壳10～15 g，大腹皮 15 g；肠鸣者加干姜 5～10 g，麦芽 30 g；胃寒者加高良姜10～15 g，干姜10 g；兼肝郁者加甘松、香附或合欢皮、素馨花之类；兼胃热者去砂仁、法半夏加蒲公英、黄芩。

3.4 肝阴不足（气阴两虚证）型 临床表现为胃脘隐隐作痛、喜按或疼痛痞满，纳呆，口干少饮，大便溏或大便干，体倦乏力，舌质淡嫩少苔，脉细。处方以自拟消痞方加减。功效：益气养阴、理气和胃、清热散结。处方：党参（太子参）30 g，山药 30 g，黄精 15 g，石斛 15 g，佛手 12 g，郁金 15 g，延胡索 15 g，赤芍15 g，枳壳10 g，甘草6 g。加减法：灼热烧心者加山栀子；痞满者加薄荷（后下）10 g；腹胀者加大腹皮15～20 g；肠上皮化生、不典型增生者加莪术15～20 g，半边莲 30 g；疲乏者加黄精 30 g，仙鹤草 30 g，黄芪30 g。以上是临床常用的几个处方和药物加减，临证时是可以随病证之变化互相参应变通的。

4 衷中参西 相得益彰

中医诊治胃痛有其特点，亦有其优势，能为广大患者所接受。作为现代中医应以中医为本，但在有条件时能做到中西结合，有利于临床疗效的提高：如已确诊为消化性溃疡，可适当配合制酸类西药如耐信、兰索拉唑等；HP阳性需要根治者可以配合使用胃三联；反流性食管炎可以配合使用胃动力药。从另一角度来说，脾胃虚寒者使用胃三联时，可以在中药处方中加重温中健胃的药物以应对抗生素所致的胃肠道不良反应，如恶心反胃者加生姜，与方中法半夏配伍，成小半夏汤温中健胃、降逆止呕。生姜中含姜酮是生姜的主要药理成分之一，具有抗溃疡、镇痛解热等药理作用。嗳气为胃气上逆的表现，柿蒂有降逆的作用，但用量太轻效果不明显。现代药理研究显示柿蒂还有抗心律失常和镇静的作用。消化性溃疡以及胃镜下见到胃窦部粘膜水肿、皱襞形成或粘膜下垂，虽未有血瘀的证候，亦可加用田七、丹参等活血化瘀之药，对病情的改善是有益的。胃粘膜病理活检提示不典型增生或胃癌手术后者，可加清热散结、活血化瘀之品，如莪术、白花蛇舌草、姜黄、半边莲之类。

中气下陷者之胃痛常表现为坠痛，或餐后胀痛，常为清瘦无力型身材者，X光钡餐检查有不同程度的胃下垂。治疗原则上是标本兼治，用补中益气汤加减。有时兼杂证突出，亦可以先治标后治本，先清脾胃湿热、疏肝解郁、活血化瘀，用其他方剂加减，待症状减轻后，再用补中益气汤治其本。

5 结合辨证选用成药

中成药都有明确的功效与适应症，应根据患者的病证而选择，不要滥用。加用中西成药不宜过多，选用最重要的1～2种为宜，尽量做到验、便、廉，有利于患者坚持完成疗程，达到预期疗效。如对于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，临床症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻、脉弦或细，常选用疏肝解郁胶囊以舒肝解郁，健脾安神。对于胃癌癌前期病变、胃癌手术后辅助治疗、慢性浅表性胃炎属脾胃虚弱证者，选用胃复春片治疗，以健脾益气、活血解毒。

6 情志疏导 移情易性

慢性胃肠系统疾病患者常伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神症状，而且其胃痛的发作常常受精神状态的影响。治疗上常用丹参、珍珠母、合欢皮、石菖蒲、远志等安神之品及西药黛力新调整患者情绪，并根据患者特点进行适当的心理指导，利用中医调情志的特色治疗，以情胜情，如怒胜思、喜胜悲，嘱患者适当移情易性、转移注意力，也有利于胃痛的治疗。如患者情绪低落，可嘱患者积极参加社会交往，适当参加文娱活动，条畅气机，可避免因情绪因素导致病情复发或加重。

病例介绍

张某某，女，57岁，首诊：2013年2月13日。症见：胃脘痞满，隐隐作痛，嘈杂纳少，乏力，伴腹胀，舌淡、苔薄黄微腻，脉虚。辅助检查：胃镜显示（201300 02145）食管粘膜下肿物（必要时超声内镜检查），慢性萎缩性胃炎，HP（-）；病理（201302661）（窦大）：送检浅表胃移行区黏膜，间质中量慢性炎症细胞浸润。伊师四诊合参，认为证属脾胃虚弱兼湿热证。治宜：健脾和胃、理气和中、兼化湿热。处方以香砂六君子汤加减，处方：党参 30 g，白术 15 g，蒲公英 15 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，木香 10 g，黄芩 10 g，苏梗 15 g，延胡索15 g，郁金 15 g，枳壳10 g，甘草 5 g。5剂，水煎服，日1剂。二诊：2013年2月 18日，症见：胃脘痞满、隐隐作痛较前明显好转，无嘈杂、纳可，乏力改善，无腹胀，舌淡红，苔薄白，脉濡。辨证脾胃虚弱证，效不更方，守上方去黄芩、蒲公英、枳壳，5剂。服上方后，诸症悉平，嘱节饮食、适寒温、畅情志。