骨炎汤内服治疗皮肤缺损性胫骨骨髓炎18例

2013-04-18 08:57彭利平辜志昌何庆建
福建中医药 2013年6期
关键词:骨髓炎腓肠肌皮瓣

彭利平,辜志昌,何庆建

(三明市中西医结合医院,福建 三明 365001)

胫骨慢性骨髓炎常合并较大面积皮肤缺损及死骨外露,加之周围软组织瘢痕贴骨,病变部位血液循环差,临床治疗较困难。我科基于大量新鲜创面封闭负压引流技术(VSD)使用经验,采用腓肠肌皮瓣转移覆盖皮肤缺损性胫骨骨髓炎创面,结合VSD技术,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

选择为2008年7月—2011年7月在本院住院患者18例,男14例,女4例;年龄最大60岁,最小22 岁,平均(35±1.82)岁。依据 Cierny和 Mader解剖标准分型[1],I型:髓腔内及骨内膜病变;Ⅱ型:浅表性骨髓炎,继发于软组织缺损的骨皮质表面感染;Ⅲ型:局限性骨髓炎,有骨皮质死骨,切除后不影响稳定性。本组I型5例,Ⅱ型8例,Ⅲ型 5例;交通事故伤11例,坠落伤5例,砸伤2例;皮肤软组织缺损部位:小腿上段4例,小腿中段8例,小腿下段6例。

2 方 法

2.1 皮瓣转移术前准备 入院后取伤口分泌物细菌培养及药敏试验,根据药敏结果使用抗生素。并先期行手术清创,将已明显坏死组织清除,有骨折未愈合不稳定者应用外固定架固定,在外露骨上钻孔数个或开窗引流,清创术毕注意彻底止血,VSD覆盖。一般术后7~10 d根据创面分泌物及肉芽生长情况决定拆除或更换VSD材料,至创面清洁、肉芽生长良好、培养无细菌生长后行组织瓣移植修复创面。

2.2 手术方法 取仰卧位,拆除外固定架体外部分,根据皮肤缺损情况及部位设计腓肠肌皮瓣。手术在全麻或脊髓麻醉下进行,常规清创,如骨缺损大,可取髂骨于骨缺损区植骨,将设计好的腓肠肌皮瓣转移覆盖创面,于同侧大腿中段内侧取皮植于皮瓣转移后皮肤缺损处,VSD覆盖伤口,外固定支架安装固定。

2.3 术后处理 将引流管用接头连接中心负压装置,维持在0.040~0.060 Mpa持续负压吸引;术后定时观察装置有无漏气,观察引流液状况,并取引流液细菌培养及药敏试验,指导应用抗生素;术后10 d左右拆除VSD。术后即使用我院中药经验方 “骨炎汤”,处方:黄芪、丹参、当归、茯苓、山药、金银花、黄连、黄柏、牡丹皮、骨碎补、补骨脂、野菊花、紫花地丁、川牛膝,甘草。每日1剂,水煎分早晚2次,餐后温服,共服用10 d。

3 结 果

18例转移皮瓣全部成活,4例术后创面少许渗液经换药愈合,2例植皮区部分皮肤坏死,经换药后皮肤爬行替代成活,外形满意。本组病例获12~24个月随访,伤口愈合良好,原骨折部骨痂生长良好,无再发感染。

4 讨 论

4.1 传统的闭式引流在治疗慢性骨髓炎、骨感染方面疗效是肯定的,对合并感染的骨缺损,传统观念认为先治愈感染,再行植骨术,植骨必须在感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行。范启申等[2]采用吻合血管的皮瓣覆盖全部创面,皮肤完全愈合后修复骨缺损。但是存在治疗时间长,手术次数多和技术要求高的弊端。创面感染难以控制除与清创后细菌克隆单位有关外,还与创面引流不畅密切相关。VSD材料的出现解决了这一难题,1993年Fleischmann等[3]提出了封闭负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD),近年来在骨科得到广泛的应用,并且适用范围在不断扩大。其VSD敷料与其他敷料相比,最大的优势在于能够封闭组织缺损创面,提供适宜的愈合条件,为后期的皮瓣修复提供良好的软组织条件。该技术在治疗急慢性创面、创伤后创面中的疗效已得到临床及实验研究的证实[4]。VSD作用原理是利用负压来充分引流炎性渗出液,降低创面组织的充盈度,改善组织的血液循环及血流状况,减少伤口的细菌,提高局部循环的含氧量,减轻组织水肿,另外负压的拔升作用也有利于肉芽组织的生长[5]。传统皮瓣移植术,肌皮瓣与创面或髓腔要求紧密贴附,不留死腔,有时需要在骨缘穿孔,用丝线将肌瓣边缘牢固固定于髓腔或创面上,以免滑动。皮瓣移植后,创面的感染、血肿均能影响皮瓣或肌瓣的成活。应用VSD技术能高效引流创面渗出液,减少了细菌存活、繁殖的培养基[6],能使肌皮瓣紧贴创面,从而为肌瓣的成活提供了有效的保证。鲍同柱[7]采用VSD联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损取得良好疗效。我科基于大量VSD应用于骨科创面、植皮术的经验基础上,与腓肠肌皮瓣转移技术结合,尝试应用于皮肤缺损性胫骨骨髓炎,大大缩短了疗程,减轻患者痛苦和治疗费用。

4.2 我科应用手术方法进行病灶清理、死骨清除、皮瓣转移,负压吸引同时,积极应用中西医结合方式,充分体现中医内外兼治的原则:内则扶养正气,提高机体抵抗力,增强机体对外来邪毒的抗病能力。主要采用益气升阳、托毒生肌、祛腐生新、凉血解毒排脓等方法,这样不仅可以促进脓液、死骨的排出,窦道的早日愈合,还可以防止窦道感染的反复发作。方中重用黄芪为君药,有益气升阳、托毒生肌、祛腐生新之功;配“五味消毒饮”中金银花,野菊花,紫花地丁助黄连、黄柏、牡丹皮清热燥湿泻火、凉血解毒排脓;骨碎补、补骨脂补益肝肾;牛膝为引经药物,以达扶正祛邪之目的。若有明显的骨压痛和患肢叩击痛,苔黄,脉数者加用薏苡仁、穿山甲、川芎;若患肢肿胀,周围皮温较高,苔黄腻,脉洪数属热毒炽盛者,加用浙贝母、白芷、连翘;若病程较长,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉弱,证属阳虚者加附子、鹿角胶、菟丝子;低热盗汗,苔少,脉细,属阴虚者加鳖甲、地骨皮、生地黄。

[1]CANALE S T,BEATY J H.坎贝尔骨科手术学[J].11 版.北京:人民军医出版社,2009:569-570.

[2]范启申,徐林,周详吉,等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣联合移植治疗难治性骨不连[J].实用手外科杂志,2002,16(1):29-31.

[3]FLEISCBMANN W,STRECKER W,BOMBELLI M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damaye in open fracture[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[4]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:126.

[5]ARGENTA L C,MORYKWAS M J.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:clinical experience[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):563-576.

[6]MORYKWAS M J,ARGCNTA L C,SHCLTON-BROWN E L,et al.Vacuum assisted closure:a new method or wound control and treatment:animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):553-562.

[7]鲍同柱,吴剑,鄢飞,等.负压封闭引流联合组织瓣及骨移植治疗小腿骨及软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2009,32(3):241-243.

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