高龄患者腹腔镜胆总管探查T管引流术临床分析

姜世涛，龚仁华，孙登群，钟兴国，梁久银，鲍恩武，王敬民，刘学停

(武警安徽省总队医院，安徽 合肥，230041)

随着生活水平的提高及饮食结构的改变，老年人胆道疾病发生率有逐年增高的趋势，尤其高龄患者，多有腹部手术史，且合并其他疾病及脏器功能不全，手术风险与难度增加［1］。2007年1月至2012年6月我院为108例年龄≥80岁的高龄患者施行腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、T管引流术，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组108例患者中男41例，女67例;80～92岁，平均(84.3±5.6)岁。病程1个月 ～25年;其中胆总管结石合并胆囊结石104例，胆总管结石合并慢性胆囊炎3例，单纯性胆总管结石1例。术前33例有合并症，其中高血压病18例，心血管疾病7例，糖尿病5例，脑血管疾病3例。均有剑突下或右上腹疼痛及消化道症状。13例无黄疸，61例为隐性黄疸，34例为显性黄疸。生化检查TBIL 8.5～206.3 μmol/L，平 均 (64.3 ±10.4)μmol/L;ALT 45 ～453 μmol/L，平均(135±5.7)μmol/L。术前均行 B超、磁共振胰胆管成像检查，证实胆总管结石;结石数量1～6枚，平均(2.4±1.1)枚;胆总管直径 0.8 ～2.7 cm，平均(1.4 ±0.8)cm。

1.2 术前准备 术前常规行心电图、胸片、肺功能检查，必要时请内科、麻醉科会诊。术前营养不良或贫血患者可输注白蛋白或输血;高血压患者，血压应控制在160/90 mmHg以下，术日晨可继续服药;合并心脏病患者，术前停用抗凝剂，如窦性心动过缓阿托品激发试验阳性或房室、束支传导阻滞，可安装临时起搏器;有呼吸系统疾病患者，可予以禁烟、抗炎、平喘、雾化吸入，以改善肺功能;合并肾脏疾病患者，需纠正造成肾损害的病因，最大限度地改善肾功能;糖尿病患者，血糖一般控制在10 mmol/L以下，尿糖++以下。

1.3 手术方法 均气管插管静脉复合全身麻醉，患者取反Trendelenburg位，右侧抬高30度，4孔法入腹，脐下做10 mm切口，穿刺Veress气腹针，建立CO2人工气腹，压力维持在10～12 mmHg。置入 30度腹腔镜探查，剑突下穿刺10 mm Trocar，右肋缘下2～4 cm锁骨中线、腋前线处分别穿刺5 mm Trocar，将胆囊底部牵向头侧、胆囊颈部牵向外侧，展开Calot三角，便于显露处理。用分离钳仔细解剖Calot三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别施夹，暂不切除胆囊，以便于显露术野。使用Z形取石钳、胆道镜以推压法、冲洗法、钳夹法等取石。取石后再用胆道镜检查胆总管、肝总管及左右肝管。根据胆管内径置入T管，一般为16～26F。用3-0或4-0薇乔线“8”字缝合胆总管切口下端。排出CO2气体，调整各引流管腹腔内长度并分别固定。

1.4 术后处理 术后严密监测患者生命体征及血氧饱和度，如有异常及时处理。同时注意输液量及速度，既要防止补液不足，又要防止补液过快、过多造成心脏负荷过重。继续治疗合并症，密切观察术后病情变化。如小便无法自解，可予以临时导尿，以防止尿潴留。

2 结果

107例顺利完成腹腔镜手术，1例中转开腹，无一例死亡。手术时间 45～123min，平均(52±21)min;术中出血量40～110 ml，平均(58±23)ml。术后胆道残石1例，第8周行胆道镜取净结石;2例尿潴留，1例留置尿管对症治疗后治愈，1例转泌尿科行膀胱造瘘。无胆漏、出血、胆道感染等严重并发症发生。住院 5～10 d，平均(6.4±1.5)d。随访6～48个月，无胆道相关并发症发生。

3 讨论

随着社会经济及人民生活水平的提高，人均寿命的延长，老年人口逐年增加，胆囊结石已成为老年人群的常见病、多发病之一［2］。21世纪的外科应是完美的外科，微创外科则是21世纪外科的升华［3］。随着腹腔镜手术的普及及技术的进步，LCBDE作为处理肝外胆管结石的重要术式，逐渐被广大外科医师所接受，且有取代传统开腹手术的趋势。由于胆总管结石高龄患者多合并慢性疾病，手术风险较高。

3.1 围手术期处理 全面细致的术前检查与充分的术前准备，可正确评估高龄患者施行LCBDE的耐受性;掌握合适的手术时机，严格把握手术适应证与禁忌证，可提高手术安全性。术前应详细询问病史，全面查体，正确评估手术危险因素［4］。合并高血压的患者，术前血压应控制在160/90 mmHg内［5-6］。合并心脏病的患者，术前需停用抗凝剂，如窦性心动过缓阿托品激发试验阳性或房室、束支传导阻滞可安装临时起搏器。合并呼吸系统疾病的患者，予以禁烟、抗炎、平喘、雾化吸入，以改善肺功能。合并肾脏疾病的患者，需纠正造成肾损害的病因，最大限度地改善肾功能。合并糖尿病的患者，血糖一般控制在10 mmol/L以下，尿糖++以下。本组术后2例尿潴留患者，其中1例留置尿管，并对症治疗后治愈;1例疗效欠佳，转泌尿科行膀胱造瘘。

3.2 术中处理 均气管插管静脉复合全身麻醉，术中常规监测心电与肺功能，出现异常情况及时处理。既保证良好的麻醉效果，又使老年患者处于安全状态。气腹压力维持在10～12 mmHg，注气速度不超过6 L/min，防止因气腹压力过高引起血压波动及对呼吸循环功能的影响。

熟练的手术操作技巧可缩短手术时间，保证手术成功。随着技术的进步，LCBDE在我院已成为治疗肝外胆管结石的常规术式。因老年患者病程较长，胆囊与周围有不同程度的粘连，局部纤维化，解剖不清，组织致密，胆管难以显露，手术难度加大。笔者多采用4孔法入腹。“8”字缝合胆总管切口下端时，我们一般调整缝针弧度，减少其弯曲度，用分离钳提起左侧胆管壁，将T管紧靠胆总管开口上端，于T管长臂下端处进针，边距约2 mm，穿过胆管壁固定T管，再缝合对侧胆管，同法缝合其余胆管，针距2～3 mm。剪断缝线，取出缝针，用打结器双重结扎。本组手术均由LCBDE经验丰富的高年资医师完成，术中操作细致，动作轻柔，手术既安全又快速。如解剖不清、镜下难以分离，应果断中转开腹，以保证患者安全。

我们体会，术者具备丰富的腹腔镜技术，掌握一定的操作技巧，完善围手术期处理，为高龄患者行LCBDE是安全、有效的。

［1］李金明，张陵武，温济民，等.高龄、高危、高难度腹腔镜胆囊切除术及主要合发症的处理［J］.中国内镜杂志，2005，11(7):762-768.

［2］伍强，刘孟刚，刘宏鸣，等.80岁以上高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.重庆医学，2011，40(1):36-37.

［3］黄志强.外科微创化:21世纪的趋向［J］.解放军医学杂志，2002，27(2):95-97.

［4］张会键，陶凯雄.老年人腹腔镜胆囊切除的临床评价与风险防范［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9(1):27-29.

［5］童仲海，王成武.70岁以上老年胆石症56例的外科治疗［J］.海南医学院学报，2009，15(12):1612-1614.

［6］汪业方，王立胜.56例老年人急性结石性胆囊炎临床分析［J］.黑龙江医学，2009，33(12):914-915.