腹腔镜技术在小儿外科的临床应用进展

卢宗耀，冯 力

(恩施州中心医院，湖北 恩施，445000)

小儿腹腔镜技术应用于上世纪70年代，近年逐渐得到广泛应用，小儿传统剖腹手术的大部分术式均能利用腹腔镜技术完成，传统开腹手术逐渐被已臻成熟的腹腔镜术式代替［1］。基于此，笔者对近年小儿腹腔镜外科技术的临床应用及进展综述如下。

1 小儿腹腔镜外科技术的特点

与成人相比，小儿具有不同的生理解剖特点。如患儿腹腔相对较小，胃多在上腹部呈水平向横跨，膀胱则由盆腔向下腹部延伸。为避免出现副损伤、增加操作空间，术前应放置尿管、胃管。小儿呼吸方式主要为腹式，年龄不同气腹压力亦不同，通常≤12 mmHg，婴幼儿应≤10 mmHg;充气速度控制在1 L/min以下。婴幼儿及新生儿脐静脉尚未完全闭锁，因而气腹针置入位置通常为脐窝下缘［2］。小儿腹壁较薄，腹膜具有较大的移动性，肌肉发育程度尚不完善，腹壁穿刺时应保持轻柔旋转;因而套管针容易脱落或移位，应采取必要措施加以固定;因小儿腹腔狭窄，操作孔距离较短，Trocar应保持大小统一，从而利于在各Trocar内交替置入镜头，使术野得到全方位显示，从而降低操作难度［3］。针对小儿腹腔器官较柔软、体积相对较小的特点，操作应轻柔，可经腹壁缝线牵引及悬吊等方式减少操作孔。如手术时间较长，可使用弹力绷带、充气长筒袜将小婴儿及较大儿童下肢缠绕固扎，避免出现静脉瘀滞及血栓。

2 小儿腹腔镜的临床诊断应用

在具有较大难度的临床诊断、需行传统手术探查及肿瘤活检等腹部疾病的诊断方面，腹腔镜具有极大的优越性。(1)新生儿黄疸:新生儿肝炎及肝道闭锁鉴别困难时，腹腔镜检查较有效，且具有微创特点;(2)不明原因反复发作的慢性腹痛:病因经多种检查手段均无法明确时可应用腹腔镜探明病因，还可对病灶直接或辅助处理;(3)腹部急诊:对于急性腹膜炎难以确定病因或腹部外伤难以确定是否采取剖腹检查时，可应用腹腔镜探查明确;还可用于治疗肠系膜挫伤、肠粘连松解、肝脾损伤(无活动性出血)、溃疡穿孔修补［4］;(4)肝部肿瘤的诊断与分期:肿瘤患儿如无法确诊而需进行病理活检时，腹腔镜检查是较准确、有效且微创的方法;(5)盆腔生殖器官疾病:如怀疑卵巢、子宫、输卵管等疾病时，可采用腹腔镜进行探查。对于出现两性畸形的病例，可采用腹腔镜探查盆腔器官情况，并行性腺活检［5］。

3 小儿腹腔镜在临床治疗方面的应用与进展

目前，腹腔镜技术在小儿消化系统疾病外科治疗中的应用较广泛，在术式日臻完善的前提下，新的术式不断被研究并发展。

3.1 成熟的腹腔镜术式

3.1.1 阑尾切除术 对于小儿急性坏疽性、化脓性及单纯性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术较适用。决定手术成败的关键在于阑尾系膜及残端的妥善处理。彭勇等［6］分析了1 774例阑尾切除术的患者，腹腔镜手术患者粘连性肠梗阻的发生率仅为0.4%，显著低于传统开腹手术的2.1%。这充分表明腹腔镜阑尾切除术可有效降低术后粘连性肠梗阻的发生率，具有传统术式无法比拟的优势。

3.1.2 先天性斜疝高位结扎术 气腹状态下，疝囊膨胀，较容易寻找疝环口，并快速、明确分辨输精管及精索静脉，在超高位疝环口进行半荷包或荷包状精确缝合，手术创伤小，术后康复快，复发率低，其安全性与有效性已得到公认，是应用较广泛的斜疝微创手术;尤其怀疑对侧鞘状突未闭、复发疝及双侧疝时，优越性更显著。

3.1.3 幽门环肌切开术 腹腔镜幽门环肌切开术的争议由来已久。牛军等［7］对比研究了幽门环肌切开术的两种术式——开放与腹腔镜手术，结果更偏向于腹腔镜手术。随着专用医疗器械——幽门刀与幽门钳的研发，手术难度降低，腹腔镜幽门环肌切开术得到迅速推广与应用。

3.1.4 贲门胃底折叠术 小婴儿常发生胃食管反流病，大部分可在1～2年内自行缓解，但成人与儿童自行缓解的可能性较小，贲门胃底折叠术可有效解决。据调查，美国每年有近30 000例患者接受腹腔镜胃底折叠术。Tan等通过研究发现，在病理性胃食管反流的临床治疗中，腹腔镜手术为标准术式。

3.1.5 先天性巨结肠根治术 外科治疗先天性巨结肠通常侧重于早期治疗及一期手术，以避免患儿因结肠造瘘导致的排便异常及各类并发症。对于普通型与长段型先天性巨结肠，腹腔镜辅助Soave与Swenson术应用广泛，不少学者将此术式称为先天性巨结肠治疗的全新“金标准”。

3.1.6 其他 对于胸骨后膈疝、先天性膈疝、梅克尔憩室及小儿胆囊疾患，如经确诊或怀疑，其首选的诊断与治疗方法为腹腔镜手术。

3.2 处于研究与发展过程中的术式

3.2.1 胃带捆扎法 青春期病态肥胖症患者可在腹腔镜下接受胃带捆扎治疗，克力木·阿不都热依木等［8］为4例单纯病态肥胖症患者行腹腔镜胃带捆扎术，术后1例发生穿刺孔感染，1例发生饭后呕吐，经对症处理治愈。随访24个月，1例减重15 kg，3例减重9～14 kg，且均未出现营养不良症状。由此可见，腹腔镜胃带捆扎术对于青春期病态肥胖患者是行之有效且安全性较高的微创术式［8］。

3.2.2 先天性胆总管囊肿切除术 2000年首次报道了为先天性胆总管囊肿Ⅱ型女性患儿行腹腔镜囊肿切除胆肠Roux-Y吻合术，效果良好。这同时标志着高难度腹腔镜手术的开端。

3.2.3 其他术式 其他尚处于研究与发展进程中的腹腔镜术式还包括腹腔镜辅助全结肠切除术与阶段性肠切除术、腹腔镜辅助高位肛门闭锁矫形术、胰腺切除术及脾切除术等，笔者不再一一赘述。

对于具有复杂病理、粘连严重、解剖困难或缺乏完整心肺功能的患儿，行腹腔镜手术具有较多危险因素，且费时、耗力，因而多选择开腹手术。但整体而言，腹腔镜手术具有探查范围广、图像清晰、微创高效等优点，并可实现诊疗一体化，是微创外科兴起与发展的代表，具有广阔的发展前景。

［1］ 杨俊，汤绍涛，段栩飞，等.经脐两孔腹腔镜结扎术治疗小儿脐疝［J］.中华小儿外科杂志，2012，33(7):547-549.

［2］ 杨俊，汤绍涛，段栩飞，等.脐部两孔腹腔镜结合ECT诊治小儿小肠出血［J］.中华小儿外科杂志，2012，33(6):446-448.

［3］ 刁美，孙旭，叶茂，等.经脐单切口腹腔镜肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗儿童胆总管囊肿的探讨［J］.中华小儿外科杂志，2012，33(7):488-492.

［4］ 赵永哲，李新国，王丽丽，等.腹腔镜在小儿外科疾病中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(2):125-127.

［5］ 孙玉芳，毕允力，阮双岁，等.气膀胱腹腔镜在膀胱输尿管连接处狭窄性畸形中的临床应用［J］.中华小儿外科杂志，2012，33(7):504-507.

［6］ 彭勇，唐俊，赵国刚，等.腹腔镜和开腹阑尾切除术后粘连性肠梗阻发生的比较［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(8):642-643.

［7］ 牛军，叶祖萍，戴春娟，等.腹腔镜与开腹幽门环肌切开术的前瞻性比较研究［J］.中华小儿外科杂志，2007，28(8):408-411.

［8］ 克力木·阿木都热依木，艾克拜尔·艾力，牛伟亚，等.腹腔镜可调节胃捆扎带术治疗单纯病态肥胖症的临床应用［J］.新疆医科大学学报，2008，31(8):1011-1013.