关节镜治疗膝关节骨性关节炎78例临床分析1

靳 丹，余进伟，白 伟，赵意华

(焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000)

膝关节骨性关节炎是中老年患者的常见病、多发病，主要病变是关节软骨的退行性变及继发性骨质增生。随着老龄化社会的进程，本病更加突出，如何有效治疗老年膝关节骨性关节炎，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，是当前研究的主要课题之一。2010年4月至2013年2月我们为78例老年膝关节骨性关节炎患者在局麻下经关节镜行关节清理术，术后患者均获随访，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共78例，其中男29例，女49例;平均(61±10)岁;均为单膝病变，左膝38例，右膝40例;均有膝关节疼痛，晨起僵硬，活动后症状可减轻，负重或活动多时疼痛加重。其中30例出现膝关节交锁现象，28例合并明显关节积液。9例患者因久病，关节活动度部分受限。术前均行膝关节正侧位、髌骨轴位X线检查(部分患者行MRI检查)明确诊断。X线表现:(1)早期:关节软骨仅有轻度退行性改变，但X线片无明显变化。(2)进行期:关节软骨进一步磨损，软骨表面不规则，可出现关节间隙狭窄，关节边缘有唇样骨质增生，关节面有骨质硬化，在负重区出现退行性囊性变透亮区。(3)晚期:骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显狭窄，关节边缘骨质硬化程度增加，尤其负重区更为明显。关节不稳定，可有半脱位趋势。关节内可见游离体。本组均选取早中期患者［1］。

1.2 手术方法 均局麻，术中行患膝关节髌下前外、前内侧手术入路及关节腔内局部浸润麻醉(局麻混合液由2%利多卡因20 ml、1/20万肾上腺素、0.9%氯化钠注射液40 ml配制)。灌注液由生理盐水3 000 ml、0.1%肾上腺素注射液1 ml配制［2］。采用患膝关节前外、前内侧关节镜入路，工作环境建立后先行关节镜检，明确关节内各组织结构退变、损伤程度、类型及关节活动轨迹的关系。术中刨削清理突入髌股关节、胫股关节及髁间窝内增生肥厚的炎性滑膜组织;修整老化退变、破损的半月板，解除交锁因素;清除剥脱的软骨碎屑，修平缺损的软骨边缘;松解关节腔内的炎性索带及粘连带，切断滑膜皱襞，清理髌下脂肪;去除关节腔内的游离体。冲洗关节腔，缝合手术入路切口，无菌敷料覆盖切口后弹力绷带包扎患肢(术后持续1周)。

2 结果

手术均顺利完成，手术时间平均(50±10)min，术中出血量极少(在近似于“无血”的环境中进行)。手术切口均一期愈合。患者于术后早期即进行踝泵练习、股四头肌等长舒缩功能锻炼、下肢CPM机功能锻炼。术后第3天患者即可下床负重位行走，1周左右患膝关节活动范围均已较术前明显改善。患者术后平均随访(15±9)个月，其中优48例、良23例、差7例，优良率达91%。

3 讨论

骨性关节炎，也称退行性关节病、退行性关节炎、骨性关节病或增生性关节炎，是源于滑膜关节退变的临床综合征。由于负重行走的原因，好发于下肢负重关节，尤以髋、膝关节为著。膝关节骨性关节炎在临床上极为常见，大于55岁的人群发病率高达80%，存在长期症状及活动障碍的患者约占1/8，据世界卫生组织统计，65岁以上的慢性患者中，半数以上为骨性关节炎患者，为老年人致残的头号杀手［3］。因此，最大限度的缩短老龄带病生存期限，提高晚年生活质量，减轻痛苦、家庭及社会负担，拥有“健康关节，美好人生”已成为每位骨科医生与患者的共同追求。

膝关节骨性关节炎的临床表现有:(1)关节疼痛;(2)关节活动受限或功能丧失;(3)关节活动摩擦音:轻度摩擦感→明显的沙粒样摩擦感;(4)关节积液;(5)关节畸形:膝内翻、膝外翻畸形。膝关节骨性关节炎的治疗包括:(1)非手术治疗:①物理治疗:包括减轻负重关节的负担，避免长途跋涉或频繁上下楼梯，积极控制体重，合理的功能锻炼;②药物治疗:包括非甾体类抗炎镇痛药物、软骨营养药物、关节腔内注射玻璃酸钠(每周1次，连续5周)等［4］;(2)手术治疗:①关节清除术:于关节镜下施术;②截骨术(胫骨高位截骨术HTO);③单髁型膝关节置换术:主要用于治疗病变局限于单室的膝关节骨性关节炎;④人工膝关节表面置换术。

目前，我们主张对膝关节骨性关节炎采取阶梯治疗，根据病变阶段采取不同的治疗方法。病变中早期，采取关节镜手术治疗，具有费用低、创伤小、康复快、可重复、并发症少等优点。关节镜的手术适应证包括:(1)一般的膝关节骨性关节炎，关节间隙狭窄＜50%，缺失＜50%;(2)明确的半月板损害(如交锁);(3)患者主动要求治疗。关节清理术的目的:(1)清除致痛因子及剥脱的软骨碎屑;(2)磨削影响关节活动的骨性阻挡;(3)切除破碎半月板，解除绞锁因素;(4)阻断炎症恶性循环、功能紊乱;(5)减轻症状，改善功能，提高生活质量。本组患者均于局麻下施术，优点包括:(1)麻醉效果确切，经济，方便安全;(2)对呼吸循环影响小;(3)年老体弱不能耐受全麻及脊髓麻醉的患者也可施术。术后我们采取下肢CPM机辅助功能锻炼，有助于促进患肢血液循环及淋巴回流，减轻组织水肿，利于组织代谢，促进软骨的形成。

膝关节骨性关节炎是一种老年性、退变性改变，任何方法也不能阻止人体的老化，关节清理术只能减轻症状，延缓关节退变进程，不能彻底解决关节退变。因此，术中我们尽可能不进行过多的关节内骚扰，应进行选择性、有限化的膝关节清理术［5］，以利功能恢复。同时术后辅助物理治疗及药物治疗，以增强远期疗效。

总之，局麻关节镜下有限化、选择性关节清理术治疗膝关节骨性关节炎手术微创，患者痛苦小，有助于改善功能，减轻疼痛，延缓病情的发展，是恢复膝关节功能、改善患者生活质量的有效方法［6］。

［1］ 陈建生.膝关节骨关节炎关节镜下清理术40例［J］.铁道医学，2000，28(3):176-177.

［2］ 刘玉杰，周勇刚，李众利.局麻关节镜下选择性清理术治疗膝骨性关节炎的疗效［J］.解放军医学杂志，2001，26(7):529-530.

［3］ 吴林生，金嫣莉.膝痛［M］.北京:人民卫生出版社，1997:347-356

［4］ 王仁和.关节镜清理加玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(3):289-290.

［5］ 陈述祥.膝关节骨性关节炎的关节镜治疗［J］.中国内镜杂志，2003，9(12):78-79.

［6］ 何志勇，狄正林，章军辉，等.关节镜广泛和有限清理术治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较［J］.现代实用医学，2006，18(8):559-560.