改良三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床体会

丁 建，李 海，樊 伟，牛 虎，李 彤，王刚普

(济南市第四人民医院，山东 济南，250031)

急性阑尾炎是最常见的外科急症，合并穿孔是其最严重的病理改变。传统治疗方法多行开腹阑尾切除+腹腔引流，虽然治疗有效，但并发症较多，尤其切口感染率可达7% ～30%［1］，给患者带来较多痛苦。近年，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)以患者创伤小、术后康复快等优点得到广泛开展。2010～2012年我院共开展156例改良三孔法LA。现将手术技巧及应用体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组156例患者中男88例，女68例;19～75岁，中位年龄27岁;慢性阑尾炎25例，急性阑尾炎131例，其中浆膜下阑尾炎2例，盲肠后腹膜外阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎4例。

1.2 手术方法 术前排空小便，必要时放置尿管。均持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，麻醉效果不佳的患者，辅以静脉麻醉，患者基本可耐受手术。观察孔位于脐上缘，副操作孔位于脐下缘，分别穿刺10 mm、5 mm Trocar入腹，探查腹腔。主操作孔取在阴毛遮蔽的耻骨联合上或左侧耻骨结节上方，穿刺5 mm Trocar。腹腔探查后，沿结肠带寻找阑尾，用抓钳提起阑尾头端，用电凝钩紧贴阑尾壁直接电凝分离系膜与阑尾，直至根部，阑尾根部用丝线或套扎器结扎，预切断处远侧丝线结扎，两结扎线间切断阑尾，阑尾残端电凝烧灼。吸尽腹腔渗液，阑尾装入条形标本袋，经脐部切口取出。

2 结果

本组手术均获成功，手术时间平均(60±30)min。4例患者于耻骨联合上切口放置细尿管引流，并于术后3 d内拔除;均无切口感染、出血及肠梗阻等并发症发生。患者均痊愈出院，平均住院(3.5±1.5)d，住院费用平均(5 000±1 100)元，患者术后满意率达98%，满意度较高。

3 讨论

随着腹腔镜操作技术的日臻成熟，LA已广泛应用于临床，并逐渐积累了一定的手术技巧。

3.1 Trocar的选择及位置摆放 LA经历了从开始的四孔、三孔、两孔至单孔法的历程［2］。文献报道［3］，两孔法较三孔法切口感染率明显增加。因此，我们一般沿用三孔法施术，三孔法是目前的主流术式。Trocar的选择也随着手术的熟练程度而逐步由粗变细。目前多应用两枚 10mm、一枚5 mm Trocar施术，主要考虑经10 mm切口取出阑尾、放入纱布等。其缺点是腹部增加了两个手术疤痕。我们经过多次改进，并参照其他术者的手术经验，兼顾美观及操作方便，选择于脐孔上缘作为观察孔，缘下缘作为副操作孔，另一个5 mm操作孔选在阴毛隐蔽的部位，如耻骨联合左、右或上方。主要应用人体的天然疤痕——肚脐为主要入路。其优点包括:(1)使用常规腹腔镜手术器械，操作较容易，无需昂贵的单孔操作器械。(2)术后腹壁较美观，相对常规三孔法，将一个腹部操作孔移至阴毛隐蔽的位置。(3)操作器械方便，无器械缠绕、打架等不适，术者镜下感觉及操作适应性良好。(4)相对单纯经脐入路，此方法手术范围更广，不仅适于单纯性或慢性阑尾炎，也适于其他较复杂的阑尾疾病。

3.2 阑尾的取出技巧 多数术者通过10 mm切口或扩大5 mm切口取出阑尾。我们参照罗蓬及吴政鸿等的经验［4-5］，利用吸引器的外包装袋，修剪为长条形取物袋，袋口荷包缝合打活结，尾线保留。通过观察孔送入腹腔，尾线留在Trocar外，放入阑尾后，收紧袋口，拉尾线使袋口进入Trocar后一并拉出Trocar，这样即可经脐部的观察孔取出阑尾，又不容易污染切口。本组均使用此方法取出阑尾，无需扩大切口，减小了手术创伤、疤痕及切口感染。本组中2例患者出现取物袋破裂，为避免造成切口污染，取出阑尾后用碘伏浸泡消毒，术后均未发生切口感染。取物袋收口前最好先用吸引器排空气体。

3.3 逆行切除抑或顺行切除阑尾的选择 阑尾位于盲肠下位时，腹腔镜寻找较容易，但多数情况下先找到的并非阑尾根部，而是阑尾头端。阑尾头端一般活动范围较大，较易提起，且阑尾炎患者根部粘连的几率较高，因此我们首选顺行切除阑尾的办法。但少数患者很难找到阑尾末端或末端组织脆弱、粗大难以提起，如浆膜下阑尾、盲肠后侧及外侧阑尾、完全腹膜外阑尾、肝下等异位阑尾，以及粘连严重的急、慢性阑尾炎患者，此时宜采用逆行切除的方法。

3.4 阑尾系膜的处理 阑尾动脉是一支终末动脉，如血管回缩出血是很严重的。目前多要求双重结扎阑尾系膜血管。我们参照潘凯的手术介绍［6］，未结扎阑尾系膜血管，术中、术后未发生系膜出血。分析原因可能为:靠近阑尾壁处阑尾动脉变的非常细小，电凝钩分束电凝后即可保证止血。此处操作必须靠近阑尾壁电凝，一是为止血，二是方便取出阑尾。通过本研究观察，紧贴阑尾单极电凝分离系膜的顺行阑尾切除法是可靠、方便的。

3.5 切除阑尾 预切断阑尾处必须用丝线结扎阑尾近、远端，因炎症时阑尾腔张力较大，如不结扎，可导致阑尾内污染物流出，污染术野。阑尾残端电凝烧灼即可，无需包埋处理。

3.6 并发症的预防 (1)阑尾系膜出血:切除阑尾时主要采用电凝处理，如电凝强度或时长不足，极易导致阑尾系膜出血。出血的预防方法是采用小功率、长时间、大范围电凝，先凝后断。处理阑尾系膜时，每一步都应切实可靠，切不可在电凝不充分的情况下切断阑尾系膜，否则系膜回缩出血后，止血非常困难。如发生系膜出血，不应盲目中转开腹。因阑尾动、静脉较细，电凝基本可彻底止血。本组1例患者电凝不充分导致阑尾动脉搏动性出血。(2)切口感染:对于两孔法LA切口感染率较高的问题，李波等曾进行过报道［7］，另有多篇文献也提出了各种解决方案。如张延涛报道的43例两孔法LA［8］，在缝合腹膜的同时切口内喷洒抗生素粉剂，以预防切口感染，效果较好。对于脂肪较厚的患者，两孔法术后缝合时寻找腹膜较困难，且此类患者切口本身即容易感染。此外，有学者不提倡局部使用抗生素。刘忠民等使用安全套制作的橡胶保护膜行切口保护［9］，但操作较麻烦。(3)本方法主要经脐部切口，可能会增加手术风险，如术后脐疝、膀胱损伤、Trocar孔下粘连等并发症，目前正在搜集临床资料并密切随访患者。

［1］王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:977-978.

［2］罗健，黄原，刘坤，等.单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术［J］.中华消化内镜杂志，2000，17(5):293-294.

［3］张强，李波，王建新，等.两孔法、三孔法阑尾切除术的对比研究［J］.中国内镜杂志，2005，11(4):381-382.

［4］罗蓬，张庭澍，陈静，等.三孔法腹腔镜手术中标本取出方法的改进［J］.中国微创外科杂志，2007，7(8):819.

［5］吴政鸿.腹腔镜手术中巧用一次性塑料袋为标本取出袋［J］.全科医学，2011，9(31):2886.

［6］潘凯.腹腔镜胃肠外科手术图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2009:67-72.

［7］李波，胡三元，张光永，等.腹腔镜三孔法与二孔法阑尾切除术戳孔感染的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(3):155-156.

［8］张延涛，张启文，王德友，等.二孔法腹腔镜阑尾切除术切口感染的预防(附43例报告)［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(4):229-230.

［9］刘忠民，崔刚，毕维民，等.二孔法手助腹腔镜阑尾切除术31例［J］.中华消化内镜杂志，2000，17(5):312.