腹腔镜胆囊切除术后腹水形成1例报告并文献复习

张 辉，杨继武

(大理学院附属医院，云南 大理，671000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小、对腹腔脏器干扰小、术后康复快、住院时间短等优点，关于LC术后并发症的报道较多。腹水是LC术后罕见并发症，其病例报道较少。我们曾遇一例，现回顾腹水形成后的诊断与治疗，以探讨LC术后腹水形成的原因与治疗措施。提出假说，腹水形成可能与原发性肝脏病理改变基础上发生肝细胞缺血－再灌注损伤有关。腹水的外科治疗缺乏总体指导，处理腹水的不同方法也缺少对照试验，且腹水形成的原因与机制尚不明确，目前的共识是首选保守治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男，46岁，因反复上腹部疼痛1年，加重1月入院。我院腹部彩超提示肝回声不均质声像(酒精性肝损伤可能)，胆囊肿大、胆囊结石、胆汁沉积声像，脾稍大声像。入院诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作。术前准备:化验血常规示 WBC 12.73×109/L↑，RBC 3.27×1012/L↓，HGB 115 g/L↓;凝血功能示 PT 15.7 s↑，PTR 1.19↑，APTT 58.6 s↑，APTTR 1.72↑;肝功能示 TBIL 22.7 μmol/L↑，DBIL 15.1 μmol/L↑，AST 107 U/L↑，ALB 33.2 g/L↓，GLB 38.2 g/L↑，A/G 0.9↓;血电解质示低血钙;乙肝五项、心电图、胸片未见异常。综上分析，患者虽术前检查提示轻度贫血，凝血功能较差，但一般情况评估尚可，有手术指征，无绝对手术禁忌，拟行LC。

1.2 术中情况 入院第3天行LC。术中见胆囊肿大，胆囊壁厚、充血、水肿明显，Calot三角致密，分离较困难，胆囊管、胆总管无扩张。术中诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。辨清胆囊管与胆总管关系及胆囊动脉后，离断胆囊管、胆囊动脉。术中行腹腔冲洗，胆囊床放置负压引流管一根。剖检胆囊见胆囊内多发结石，切除胆囊常规送病检。

1.3 术后处理 术后第2天患者诉腹痛较明显，负压引流管引出约80 ml液体，引流液清亮，淡红色，查体:全身皮肤及巩膜无黄染，腹软，腹壁切口引流管周围、脐周、下腹部有深压痛，无反跳痛、肌紧张。急查血尿淀粉酶未见异常，急查血常规示 WBC 19.26×109/L↑，NEUT%82.51% ↑，LYMP%10.82%↓，RBC 3.67 ×1012/L↓，HGB 129 g/L。腹部彩超提示胆囊窝、下腹部肠间隙少量积液声像。予以禁饮食、支持、对症治疗。术后第3天患者诉腹部胀痛，负压引流管引流通畅，量少，色淡红。查体同前。复查腹部彩超示胆囊窝、下腹部肠间隙少量积液声像，较前增多不明显。退负压引流管，禁饮食、支持治疗。术后第4天患者诉腹部胀痛缓解，查体腹软，压痛范围局限在腹壁切口引流管周围，余无明显阳性体征。进少量流食，停输液。术后第5天腹部胀痛缓解，病检结果示慢性胆囊炎，拔负压引流管，进半流质饮食。术后第7天，患者正常进食，无腹痛、腹胀不适，查体无阳性体征，出院。

1.4 病情演变 患者于LC术后第12天因腹胀4 d入院。查体:自主体位，全身皮肤及巩膜无黄染，腹膨隆，全腹软，有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。急查血常规示WBC 11.46×109/L↑，尿淀粉酶 1 247 U/L↑，血电解质示Ca 2.05 mmol/L↓，血淀粉酶未见异常。腹部彩超示腹腔大量积液声像(右下腹最深处探及9.5 cm液性暗区)。行腹腔穿刺(abdominocentesis)，抽出淡黄色腹水约1 850 ml。化验肝功能示 DBIL 10.2 μmol/L↑，AST 53 U/L↑，TP 46.3 g/L↓，ALB 24.6 g/L↓，A/G 1.1↓，其余指标未见异常。凝血功能示 PT 13.1 s↑，PTR 1.25 s↑，PT-INR 1.25 s↑，APTT 40.6 s↑，APTTR 1.48↑，FIB 1.59 g/L↓。考虑到患者腹水形成原因不明确，无腹膜刺激征，决定保守治疗，以观察病情变化。经口服氢氯噻嗪片、螺内酯片利尿;腹腔穿刺抽液减压;输注人血白蛋白、加强营养摄入，改善营养状况等治疗，患者腹胀逐步缓解。行肝胆胰脾CT平扫+增强示胆囊切除术后，腹腔积液影，余未见明显异常。保守治疗15 d后患者腹胀明显缓解。查体无阳性体征，出院。出院后10 d再次电话随访，患者无腹痛、腹胀等不适，认为患者腹水已治愈。

2 结果

患者LC术后腹水形成，经腹腔穿刺抽液、利尿、营养支持等保守治疗后腹水减少，腹胀症状缓解，最终痊愈，保守治疗有效。

3 讨论

此例患者LC术后出现大量腹水，腹水形成是否为LC的术后并发症?笔者查阅很多文献，腹水形成虽报道较少，却也不是个例。笔者认为，腹水形成的原因与机制虽不明确，但是LC术后并发症却是不争的事实。

Alberto等［1］报道1例常规LC术后腹水形成，患者为中年女性，产后7个月，有多种过敏原，平时需抗组胺药物治疗。本例患者术后第2天出现大量腹水，化验全血计数、生化试验均正常。很快再次为患者行腹腔镜探查术，术中发现腹水清亮，尽管细致探查，未发现胆漏、出血或其他内脏损伤。腹水是无菌的，只含有炎性细胞、间皮细胞，未见白细胞或其他异常细胞。腹水不考虑乳糜腹水，无明确的病原学因素，过敏或与热损伤有关的特发性腹膜反应可能与腹水形成有关。朱志贤等［2］报道4例LC术后腹水形成，其中1例再次行手术探查，术中见大量黄色腹水，考虑系术后肝功能损害所致，未见钛夹脱落、胆管损伤等异常，术后予以利尿、抽放腹水等治疗1个月后痊愈。朱志贤等报道的病例与本病例有很多相似之处:(1)均为中年患者。(2)LC术中均未见腹水。(3)腹水均于LC术后出现，患者以腹胀逐渐加重为主要临床表现，腹水呈淡黄色，量大。(4)予以利尿、腹腔穿刺、营养支持等治疗后可治愈。(5)腹水从形成到消退，患者腹胀症状缓解，约需1个月。(6)LC术前检查:肝功能均提示AST轻度升高，白蛋白略低。彩超检查均未见明显肝硬化表现。(7)形成腹水后的检查:肝功能均提示AST、TBIL、DBIL轻度升高，白蛋白均轻度降低。(8)均不考虑乳糜腹水或合并其他疾病，考虑其形成与肝功能受损有关。不同之处在于:(1)文献报道病例乙肝五项均为小三阳，本例患者乙肝五项未见异常。(2)文献中肝脏呈轻度小结节性肝硬化表现;本例肝脏术中呈轻度脂肪肝样改变。(3)文献报道病例术中胆囊呈慢性炎症改变，本例患者术中胆囊呈慢性胆囊炎急性发作改变。

3.1 LC术中CO2气腹与反Trendelenburg体位对机体的影响 Párraga等［3］认为，腹腔镜手术中CO2气腹与患者体位可引起多个腹部器官的血流动力学、解剖学改变，导致血容量减少，引起前主静脉(caudal cava vein，CCV)肝前型、肝部分的形态学改变，最终导致静脉回流减少。Aran等［4］认为，CO2气腹导致系统性氧化应激及缺血，缺血效应可通过测量血清缺血修饰白蛋白揭示，缺血修饰白蛋白较MDA更敏感。Hsieh等［5］经动物实验证实 CO2气腹可引起细菌性腹膜炎，尽管CO2气腹与腹腔内细菌性感染的出现无相关性，但可在特定时期引起全身性抗炎反应及肝脏氧化应激，降低肝脏抗氧化作用。

3.2 LC与腹水形成的关系 我们认为，肝功能受损引起的腹水可在LC术后形成，与医源性损伤无关，可在患者肝脏有轻度病理改变的基础上出现，LC可能是腹水形成的诱因。LC术中CO2气腹的建立，改变了腹腔内正常生理状态，导致腹腔处于较高压力状态，血流重新分布，出现缺血性肝损伤。尤其解除气腹后可出现肝脏的缺血－再灌注损伤，进一步加重原有的肝脏病理改变。当肝细胞严重受损伤时，线粒体膜亦受损，导致AST升高，A/G倒置，而白蛋白由肝脏合成，肝细胞损害影响白蛋白合成，当白蛋白降低，甚至出现持续下降，即容易出现胸腹水，表现为漏出液，多为淡黄色，清晰透明，一般不易凝固，比重多在1.018以下。

肝脏病理改变的患者行 LC是否安全，Lledó等［6］认为，LC对合并肝硬化(代偿期)有症状的胆囊炎或胆石病患者而言是安全、有效的，应作为治疗的选择。LC术后在诊断由肝脏病理改变引起的腹水前，应排除合并结核、肿瘤等其他疾病，术中行LC时尽可能探查腹腔脏器，排除其他疾病。

3.3 排除乳糜性腹水的可能 Cheung等［7］认为，近期有急性胆源性胰腺炎病史的患者，行胆囊切除术更容易出现乳糜腹水。Gogalniceanu等［8］报道1例LC术后乳糜腹水形成，也认为与胰腺炎存在相关性，建议首选保守治疗，对于引流量大、持续不断的淋巴漏出也可考虑外科干预。周俊强等［9］报道1例开腹胆囊切除术后出现乳糜腹水，平均引出腹水2 000 ml/d以上，多为淡黄色，进食后腹水量明显增加且颜色为白色混浊样，再次手术探查，见胆囊三角区处有约0.2 cm的淋巴管瘘口，内有白色液体不断溢出，由于患者营养状况差，后因多器官功能衰竭死亡。郑榜祥等［10］报道1例开腹胆囊切除患者术后出现乳糜腹水，再次手术探查，见胆囊三角区、肝十二指肠韧带右缘约0.1 cm的淋巴管瘘口，诊断淋巴瘘。由此而见，乳糜性腹水并非LC术后特有的并发症，开腹手术后也会出现。近期有胰腺炎病史可能是乳糜性腹水形成的高危因素。较多病例有明确原因，即术中未能及时发现、关闭直径较小的淋巴瘘口，术后出现淋巴瘘导致乳糜腹水形成。

3.4 LC术后腹水形成的治疗 (1)可取腹水化验，行乙醚试验，除外淋巴瘘导致的乳糜腹水。(2)如证实腹水为漏出液，且患者无腹膜刺激征，手术探查需慎重，有进一步加重肝脏损伤的可能。(3)以改善腹胀症状为主要治疗目标，患者腹胀明显时可行腹腔穿刺抽液缓解腹胀，改善患者呼吸、循环功能;同时辅以利尿、支持治疗;加强营养摄入，饮食以低蛋白、优质蛋白为主，避免加重肝脏负担;保肝治疗不是必须的，因为保肝药物也是在肝脏代谢，存在加重肝脏损伤的可能。除非有感染依据，如体温高等异常，预防性使用抗生素不是必须，本例患者在腹水形成后未使用抗生素治疗。

LC术后形成腹水，再次探查未见其他明显病变。针对这种情况，是否系LC加重肝脏的损伤导致腹水，具体形成机制是否如本文所述，尚待临床观察或实验验证。但应警惕LC术后有并发腹水的可能，尽早干预，避免漏诊、误诊，对患者产生较大的心理、生理影响。LC术后形成腹水的报道较少，在排除合并其他疾病或淋巴瘘导致的乳糜腹水后，可考虑肝脏病理改变引起的腹水，首选保守治疗观察，约1个月后症状、体征可明显减轻，保守治疗有效。

［1］ Alberto VO，Kelleher D，Nutt M.Post laparoscopic cholecystectomy ascites:an unusual complication［J］.The Internet Journal of Surgery，2007，10(2):DOI:10.5580/5d.

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［9］ 周俊强，田勇涛，王健.肝硬化胆囊切除术后乳糜腹水死亡1例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8(29):7274-7275.

［10］ 郑榜祥，王兴良，于锋.胆囊切除术后难治性腹水治疗体会［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(11):1713-1714.