手助腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术的临床对比研究

桑江勇，贺家勇

(1.新疆喀什地区第二人民医院，新疆 喀什，844000;2.乌石化职工医院)

脾切除及贲门周围血管离断术是处理肝硬化门静脉高压症、脾功能亢进、胃底－食管静脉曲张破裂出血等的主要方法。利用腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术切除巨脾存在较大的难度与风险，手术技术要求较高。手助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)是近年兴起的新型腹腔镜手术［1-2］，其优点在于术者的手可直接接触拟切除的脏器，帮助进行牵引与暴露，降低了手术难度，从而使手术的安全性提高。本研究对比分析手助腹腔镜与开腹脾切除贲门周围血管离断术的临床资料，以探讨手助腹腔镜脾切除术的可行性与近期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例患者中男21例，女9例;33～64岁，平均(48.3±9.8)岁。肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。临床均诊断为肝硬化门脉高压症并食管胃底静脉曲张及脾功能亢进。18例有上消化道出血病史，8例出血两次以上。CT、超声检查均提示脾脏明显增大，其中巨脾8例。将患者随机分为腹腔镜组与开腹组，每组15例。腹腔镜组平均(44.3 ±9.3)岁，开腹组平均(45.2 ±10.2)岁，开腹组术前白细胞、血小板及血红蛋白分别为(2.7±1.3)×109/L、(50.3 ±17.4)×109/L、(10.2 ±2.3)g/L，腹腔镜组术前白细胞、血小板及血红蛋白分别为(3.2 ±1.0)×109/L、(60.4 ±19.3)×109/L、(9.8 ±1.3)g/L，两组临床指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 开腹组按传统开腹脾切除术施术，采用传统左侧肋缘下切口，先行脾切除术，再行贲门周围血管离断术。用管状吻合器行食管下端横断吻合，术后冲洗，放置引流管，关腹。腹腔镜组由脐部切口置入腹腔镜，上腹正中剑突与脐之间做长约7 cm切口，置入Hand Port，术者左手经Hand Port进入腹腔协助行脾切除术。建立气腹，压力维持在13～15 mmHg，在左手的协助暴露下分离脾动脉主干，用丝线结扎。翻开脾下极，分离脾结肠韧带，用手将胃向右侧牵开，离断胃短动脉，挤压脾脏，使其缩小，进而分离脾胃韧带，进一步离断脾膈韧带，切除脾脏。切除的脾脏用标本袋经手助切口取出，脾窝放置引流管。

1.3 观察指标 观察对比两组手术时间、术中出血量、输血量、切除脾重量、引流时间、并发症发生情况及术后住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPLM 3.0软件包对数据进行处理，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，以正态检验确定各组资料呈正态分布后，组间差异性比较采用t检验，如不满足正态分布，采用t'检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 开腹组与腹腔镜组临床指标的比较 腹腔镜组15例均完成手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，无一例中转开腹。腹腔镜组住院时间、术后肛门排气时间、术中出血量均优于开腹组，但手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组切除的脾脏重量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较 两组患者均无术中、术后腹腔大出血及术后出血、胰漏发生。开腹组术后发生胸腔积液3例，2例行穿刺置管引流，1例保守治疗;术后腹水1例，行保守治疗;并发症发生率为26.7%(4/15)。腹腔镜组术后发生胸腔积液1例、盆腔积血1例;术后并发症发生率为13.3%(2/15)。腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(χ2=4.156，P ＜0.05)。术后两组患者白细胞计数、血小板计数及血红蛋白含量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者手术结果的比较(±s)

表1 两组患者手术结果的比较(±s)

组别 手术时间(t/min)住院时间(t/d)术中出血量(V/ml)切除脾重量(m/g)排气时间(t/h)4 94.3 ±20.9腹腔镜组 163.4 ±37.2 5.3 ±2.1 320.4 ±108.1 801.5 ±207.4 60.4 ±17.3 t值 4.851 6.394 3.009 0.561 4.839 P值开腹组 103.7 ±29.8 13.2 ±4.3 451.4 ±129.4 844.4 ±211.0.000 0.000 0.006 0.579 0.000

表2 两组患者手术前后血常规的比较(±s)

表2 两组患者手术前后血常规的比较(±s)

组别 白细胞(×109/L)血小板(×109/L)血红蛋白(ρ/g·L-1).3 11.2 ±1.1腹腔镜组 3.2 ±1.0 9.4 ±3.0 60.4 ±19.3 372.3 ±82.1 9.8 ±1.3 12.1 ±1.9 t值 1.181 0.407 1.505 0.965 0.586 1.588 P值术前 术后开腹组 2.7 ±1.3 9.9 ±3.7 50.3 ±17.4 351.4 ±73.2 10.2 ±2术前 术后 术前 术后0.248 0.687 0.143 0.343 0.562 0.124

3 讨论

由于门静脉高压症的脾脏巨大、变形，脾周粘连，脾门与贲门周围血管曲张、增宽，血管压力高，血管壁脆薄。因此，腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术目前是难度高、风险大的手术［3］。肝硬化门静脉高压症一度被认为是腹腔镜脾切除术的禁忌证或相对禁忌证［4-5］。手助腹腔镜的出现，使得在保留微创优势的同时，大大降低了标准腹腔镜手术的难度，使复杂手术可顺利完成，提高了手术安全性，缩短了手术时间，节约了费用［6］。

本组15例手助腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术均获成功，术后无严重并发症发生;与开腹组相比，具有术中出血少、术后排气快、住院时间短的优点。但本资料显示，腹腔镜组手术时间长于开腹组，分析原因可能为虽然腹腔镜组可节省较长的开腹与关腹时间，但贲门周围血管离断术难度较高，手术程序较复杂。加之腹腔镜手术操作精细度高，解剖、分离血管相对空间小;因此手术时间相对较长。相信随着腹腔镜技术水平的提高，手术时间会逐渐缩短。本研究结果显示，两组患者术后外周血白细胞、血红蛋白及血小板差异无统计学意义，提示两种术式的疗效并无差别。

我们体会手助腹腔镜脾切除术具有以下优点:(1)手助腹腔镜可恢复手的触觉，使外科医生可接触到手术脏器，从而多角度地牵拉脾脏，协助暴露;(2)手助腹腔镜可使用腔镜切割缝合器切断脾蒂，避免全腹腔镜巨脾切除时游离脾蒂困难;(3)手助腹腔镜可方便控制术中出血，避免盲目钳夹损伤其他脏器，减少中转开腹的可能;(4)可将脾脏装入取物袋经手助器取出，缩短了取脾时间，方便了脾脏的取出，且无标本袋破裂、发生脾种植的可能。此手术要求术者具有丰富的手术经验，同时适应证的把握也很重要。因此，本研究排除了难以纠正的凝血功能障碍及合并心、肺等重要脏器不全不能耐受全麻的患者。主要选择Child A级、B级患者。术中离断贲门周围血管时，仔细分离、结扎胃左动脉，同时注意不可使用超声刀直接离断较粗的曲张静脉，尤其膈下静脉，以免引发大出血。

关于巨脾的腹腔镜手术有两方面的观点，张雪峰等［7］认为，脾脏大小不是主要因素;而 Mahon等［8］报道，随着脾脏体积的增大，手术时间、并发症及中转开腹的发生率明显增加，笔者认为，脾脏大小并不是衡量能否手术的指标;腹腔镜脾切除术成功的关键是防止术中出血，脾动脉结扎后，脾门出血多为静脉，仔细分离，一般不会引发严重出血，镜下可止血。

总之，手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术提高了手术的安全性，同时降低了并发症发生率，近期效果满意，安全、可行，具有微创手术的优点及广阔的应用前景，其远期效果尚需大样本、长期随访观察。

［1］ Wang KX，Hu SY，Zhang GY，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy［J］.Chin Med J(Engl)，2007，120(1):41-45.

［2］ Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，et al.Technical standardization of laparoscopic splenectomy harmonized with hand-assisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(6):749-757.

［3］ Harris W，Marcaccio M.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy［J］.Can J Surg，2005，48(5):352-354.

［4］ Targarona EM，Espert JJ，Cerdán G，et al.Effect of spleen size on splenectomy outcome.A comparison of open and laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，1999，13(6):559-562.

［5］ 刘金钢，田忠.腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价［J］.中国实用外科杂志，2010，30(3):183-186.

［6］ 陈声飞，李学明，陈海鸣.手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术与开腹手术的临床对比研究［J］.南昌大学学报(医学版)，2011，51(3):40-42，48.

［7］ 张雪峰，金红旭，李瑾，等.手助腹腔镜与开腹脾切除断流术的临床对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(4):276-278.

［8］ Mahon D，Rhodes M.Laparoscopic splenectomy:size matters［J］.Ann R Coll Surg Engl，2003，85(4):248-251.