腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的临床体会

罗 鹏，曾宪良，林 文，戈 娟

(河源市妇幼保健院，广东 河源，517000)

小儿腹股沟疝是常见病、多发病，理论上1岁内有自愈的可能，但自愈率极低，且成人腹股沟斜疝极有可能系儿童时自愈的腹股沟斜疝所形成，国外亦有学者认为，小儿腹股沟疝一旦明确诊断，无明显禁忌应手术治疗［1］。疝的内环口越小，发生嵌顿的几率越大，容易引起疝内容物缺血坏死，需高度重视小儿疝的治疗，而手术治疗是最直接、最有效的方法。腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术具有操作简单、患者创伤小、术后康复快、并发症少等明显优势，且术中可发现对侧隐匿疝、双侧疝并同时治疗。2006年9月至2013年5月我院共收治小儿腹股沟疝1 362例，分别行腹腔镜疝囊高位结扎术与传统开放疝囊高位结扎术，对比分析两种术式的手术疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 843例行腹腔镜疝囊高位结扎术(腹腔镜组)，其中男781例(92.6%)，女 62 例(7.4%);46 d ～7.4岁，平均(1.9±0.5)岁;急诊手术(发生嵌顿)158例(18.7%)，择 期 手 术 685 例 (81.3%);右 侧 647 例(76.7%)，左侧183 例(21.7%)，术前诊断为双侧疝 13 例(1.5%)，术中发现对侧隐匿疝 594例(70.5%)。519例行传统开放腹股沟疝囊高位结扎术(开放组)，急诊手术167例(32.2%)，择期手术 352 例 (67.8%);男 459 例(88.4%)，女60 例(11.6%);27 d～11岁，平均(2.5 ±0.4)岁;右侧381 例(73.4%)，左侧135 例(26.0%)，术前诊断为双侧疝3 例(0.6%)。

1.2 主要手术器械 腹腔镜系统，疝气针(腹壁缝合针)，尼龙线(0/3)一根、3 mm及5 mm Trocar各一枚，3 mm分离钳一把。

1.3 手术方法 (1)腹腔镜组:均气管内全身麻醉。男性患儿采用两个微小切口，脐部一个5 mm切口，穿刺Veress针，建立 CO2气腹，注气量 0.2～0.8 L，压力维持在 6～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜;于腹直肌外缘平脐处做3 mm切口，置入分离钳。患儿取头低足高体位，患侧抬高15度。女性患儿无需3 mm操作孔(女性为子宫圆韧带经过腹股沟管，操作简单)，只需于脐部切口置入腹腔镜即可。置入腹腔镜后，常规检查双侧腹股沟管内环口，如发现对侧隐匿性斜疝应一并行高位结扎术。如为嵌顿疝，可手法复位后，直视下观察嵌顿物的血运情况。均采用腹腔镜器械及体外穿刺缝合内环口、体外打结的方法施术，于患侧内环口体表投影处做1 mm小口，切开皮肤即可，用疝气针夹住尼龙线(0/3)中间，刺入腹膜外间隙，并将两线端留在体外，避开精索血管、输精管，绕内环口缝合半圈后形成一个线袢，如有操作孔时，疝气针可不必穿透腹膜，用分离钳隔着腹膜固定住线袢，同时退出疝气针;如无操作孔，则疝气针绕内环口缝合半圈后可穿透腹膜，将线袢留在腹腔内。于同一穿刺点再行穿刺缝合内环口的另一半，夹住线袢，退出疝气针的同时带出线袢，剪断尼龙线为2根线，将阴囊内CO2气体挤入腹腔的同时收紧尼龙线，双重结扎，内环口即闭合，线结同时埋入皮下。关闭气腹，排净腹腔内气体，拔除Trocar与器械，脐部切口皮下筋膜层缝合一针，用医用胶粘合皮肤，切口用“创可贴”覆盖。(2)开放组按传统开放手术施术。

1.4 术后随访及观察指标 出院时即开始随访，截至2013年5月，随访方式包括电话、门诊复查，内容主要包括:是否复发、切口愈合及疤痕情况、阴囊肿胀情况、睾丸大小及术后对侧疝的发生情况等。观察两组患儿手术时间、出血量、住院时间、发现隐匿疝例数、术后自主活动时间、术后并发症及住院时间、住院费用等指标。

2 结果

两组患儿均治愈。腹腔镜组手术时间、住院时间、术中出血量、隐匿疝的发现、麻醉安全性及术后并发症明显优于开放组，住院费用略高于开放组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜组术后复发1例，复发率为0.1%，系术后1周患儿剧烈活动导致结扎疝囊的丝线断裂所致，再次手术证实结扎线断裂，此例之后均采用双重结扎，未再出现复发病例。术后1例大网膜经脐部切口突出，与脐部切口未缝合有关;1例术后3个月对侧疝突出，系探查内环口不认真所致;1例插管困难(0.1%)，术后咳嗽时见有血丝咳出，余患儿术中监测生命体征均平稳，未发生其他并发症。术中发现对侧隐匿疝594例(70.5%)。传统组复发11例，复发率2.1%;术后发生切口感染2例，感染率0.4%;对侧疝突出17例(3.3%)，阴囊均有不同程度肿胀(暂不将轻微肿胀视为并发症)，其中重度肿胀7例(1.3%);27例(5.2%)采用插管全麻，无麻醉相关并发症发生，492例采用静脉全麻，41例(8.3%)术中出现呕吐、血氧饱和度降低，肺部不同程度啰音。两组患儿手术结果见表1。

表1 两组患儿手术指标的比较(±s)

表1 两组患儿手术指标的比较(±s)

P ＜0.05

组别 手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)并发症(n)隐匿性疝例数(n)复发(n)切口长度(l/cm)住院时间(t/d)术后对侧疝(n)腹腔镜组9±2 2±1 1 594 1 0.5±0.2 3±1 1开放组20±5 6±2 9 0 11 2±1 5±1 17

3 讨论

小儿腹股沟斜疝系腹膜的睾丸鞘状突出生后未闭锁，腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘突内形成［2］，而非肌肉薄弱，是先天性疾病［3］，1岁以内鞘状突有自行闭锁愈合的可能，但3个月以上的患儿自愈几率低［4］。1岁以后鞘状突仍未闭锁而出现腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液，则应手术治疗。传统手术与腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的原理相同，均行腹股沟疝囊高位结扎术。但传统手术需解剖腹股沟管结构，术后出现不同程度的阴囊肿胀，增加了输精管或精索血管的损伤，可导致缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、医源性隐睾、膀胱及腹壁神经损伤等并发症［5］。而腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术在放大视野直视下施术，不破坏腹股沟管的解剖结构，最大限度地避免了此类并发症的发生。

3.1 腹腔镜疝囊高位结扎术的优点 随着微创外科的发展，腹腔镜技术开始用于小儿疝的诊治［6］。经过多年大量的临床病例验证，腹腔镜疝囊高位结扎术具有明显优势:(1)手术不破坏腹股沟管解剖结构，镜下局部解剖清晰，不易误伤，损伤精索血管、神经、提睾肌的可能性极小［7］。(2)镜下于腹腔内环口周围缝扎疝囊，达到了真正的“高位”，符合外科原则［8］。(3)可同时行双侧疝的疝囊高位结扎术，手术创伤更小;如术中发现另一侧隐匿疝，只需于对侧增加一个小切口即可处理，优势明显［9］。(4)术后常见并发症明显减少，本研究中腹腔镜组复发率仅为0.1%，而传统组为2.1%。(5)切口小，术后几乎不留疤痕;患儿创伤小，麻醉清醒后，即可适当活动及进食;几乎无出血，术后疼痛轻微;手术操作简单、清晰、快捷，单侧手术一般在10 min内，双侧仅需15 min即可结束手术;住院时间短，2～3 d即可痊愈出院。

3.2 腹腔镜疝囊高位结扎术的并发症 术后复发是腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝的主要并发症，复发的因素主要有:术者操作经验不足［10］、疝囊处理不当、荷包缝线位置不当、缝合技巧欠妥等［11］。本研究中腹腔镜组843例患儿，仅1例复发，系术后丝线断裂所致，经双重结扎后未再出现复发病例;1例术后大网膜经脐部切口突出，系切口未缝合所致，缝合后未再发生此类并发症;对侧疝突出1例，与探查不仔细有关。文献报道，腹腔镜疝囊高位结扎术后发生以下并发症，如医源性隐睾、阴囊血肿、肠穿孔等，分析其原因，可总结为技术因素与态度因素，而与术式本身无关。综合分析，腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的常见并发症是完全可以避免的。使用疝气针行荷包缝合时，两次进入腹膜外间隙，应尽可能使用同一孔道，以免打结后线结间的组织坏死，线结变松，增加复发及术后形成鞘膜积液的几率。荷包缝合时，不要刺破腹膜，尽可能做到疝气针完全于腹膜外操作，亦可降低复发率。

3.3 隐匿疝 腹腔镜疝囊高位结扎术的一个很大优点是可同时探查对侧，发现隐匿疝，并在只增加一个小戳孔的情况下完成对侧手术。文献报道，小儿腹股沟双侧疝占10% ～20%［12］，术中发现隐匿疝20%～30%。基于30%以下的隐匿疝概率，作者有不同看法，本研究中腹腔镜组843例患儿中发现隐匿疝594例，隐匿疝发生率高达70.5%，极少部分腹膜缺损较大，大部分腹膜缺损较小;内环口处腹膜缺损较小时，则短期内疝不会突出，即短期内不会形成疝。从小儿腹股沟隐匿性斜疝的存在，可推测出一个结论:成人腹股沟斜疝的发生，除极少数年老患者与肌肉萎缩、腱鞘变薄有关外，多数为儿童时期的隐匿疝发展而来。随着腹腔镜下隐匿疝发现、治疗水平的提高，成人腹股沟斜疝的发生率会大幅降低，为以后的生活、工作创造良好的健康环境。

3.4 精索血管及输精管创伤的预测 腹腔镜疝囊高位结扎术利用发达系统，使术野更加清晰、直观。熟练的术者，不会造成精索血管及输精管的直接损伤，有学者提出，收紧荷包缝合线时，导致精索血管及输精管扭曲，可造成不育。腹腔镜直视下手术，如发生精索血管损伤，只要不影响睾丸发育，可忽略不计。笔者查阅大量文献，暂未发现术后睾丸萎缩的报道，表明收紧内环口荷包缝合线时，不会造成睾丸缺血性坏死。如发生输精管损伤，即输精管扭曲不通(直视下直接结扎的可能性极小)，则可能对生育造成极大影响。本组患儿年龄较小，距生育年龄尚早，且未进行其他监测，此可能性暂不能完全排除。开放术中要切开腹股沟管、剥离疝囊周围组织，其中最重要的即精索血管、输精管，暂不考虑对精索血管、输精管的直接损伤，将精索血管及输精管裸离后，其扭曲的几率明显大于腹腔镜手术，再加上手术疤痕的粘连，此种可能性进一步增加。综合分析，小儿腹股沟斜疝的治疗中，腹腔镜手术在精索血管、输精管的损伤方面几率很小，是更加安全的术式。

3.5 适应证与禁忌证［13］适应证包括:(1)单、双侧腹股沟斜疝;(2)复发性腹股沟斜疝;(3)术中发现隐匿疝;(4)鞘状突未闭的鞘膜积液;(5)1～15岁小儿无腹股沟管壁损伤及薄弱。禁忌证:(1)嵌顿疝，手法不能复位;(2)便秘、咳嗽;(3)合并心肺疾病及其他手术禁忌。随着腹腔镜手术的普及、腹腔镜技术的娴熟，以往很多绝对手术禁忌证已变为相对禁忌证，也就意味着手术适应证越来越广。发生嵌顿的患儿，麻醉后手法复位的成功率极高。本组158例嵌顿疝患儿，手法复位均获成功，而且很大一部分患儿在麻醉生效后，内容物自行还纳。嵌顿性腹股沟斜疝患儿还有一特点，发生嵌顿时，多合并上呼吸道感染病史，有不同程度的咳嗽。因此，咳嗽、便秘不列为手术禁忌证。

腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有手术快捷、安全、切口小、损伤小、术后切口不留疤痕、美观、康复快等优点，术中可探查对侧隐匿疝并同时治疗，值得临床推广。

［1］ Wuikan ML，Wiener ES，VanBalen V，et al.Laparoscopy through the open ipsilateral sac to evaluate presense of contralateral hernia［J］.J Pediatr Surg，1996，31(8):1174-1177.

［2］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2000:908-918.

［3］ 李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:226-227.

［4］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:1742.

［5］ 李宇洲，梁健升，刘衍民.微型腹腔镜治疗小儿斜疝350例［J］.中华小儿外科杂志，2002，23(1):63-64.

［6］ 刘衍民，李宇洲，李成昌.微型腹腔镜小儿疝高位结扎术及临床应用价值［J］.中国现代手术学杂志，2000，4(4):251-252.

［7］ 刘嘉林，周汉新，余小舫，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环缝合并疝囊高位结扎术的建立与评价［J］.中华小儿外科杂志，2006，27(5):277-279.

［8］ Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children［J］.Surg Endosc，2003，17(4):571-573.

［9］ Cheah WK，So JB，Lomanto D.Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair:a series of 182 repairs［J］.Singapore Med J，2004，45(6):267-270.

［10］ 谭家驹，孙曾勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:227.

［11］ 刘瑞华，曹天生，黄滨，等，微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝预防复发体会［J］.中国内镜杂志，2003，9(3):55-56.

［12］ 王果，李振东.小儿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:393-400.

［13］ 李平，周旭坤，李忠，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎32例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11(3):208-209.