上腹部手术史患者行腹腔镜胆总管切开取石术的应用体会

刘瑞文，陈 健，于亚平

(江苏大学附属昆山医院，江苏 昆山，215300)

近年，随着腹腔镜技术的成熟与普及，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)的适应证被不断放宽，上腹部手术史已不再是腹腔镜手术的绝对禁区。2007年1月至2012年12月我们共为73例患者施行LCTD，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组73例患者中男28例，女45例;42～79岁，中位年龄53岁。其中因胆囊结石行开腹胆囊切除术后残留小胆囊而再行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+胆总管探查术12例，胆囊结石行开腹胆囊切除术后再行LCTD 18例，胆囊、胆总管结石行开腹胆囊切除胆总管切开取石术后再行LCTD 11例，横结肠肿瘤3例，胃大部切除术后行LC 7例，胃癌根治术后行LC+LCTD 11例，脾脏切除术8例，门静脉高压脾切除加断流3例。开腹手术距腹腔镜再手术时间6个月～21年。经腹直肌切口23例，经右肋缘下切口15例，左肋缘下切口11例，上腹部正中切口24例。本次均为择期手术。

1.2 手术方法 术前均行肠道准备，备好常规开腹手术器械。采用气管插管全身麻醉，患者体位、术者站位同常规LC。首先于脐下做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，建立气腹，压力维持在12 mmHg［1］。在腹腔镜监视下，探查腹腔，评估粘连程度，粘连严重的患者于左或右下腹部无或粘连较轻处腹壁穿刺5 mm Trocar，分离腹腔粘连建立手术空间，以进一步决定是否中转。先分离原切口处腹壁与大网膜、肠管胃窦的粘连，再分离腹壁预穿刺Trocar处腹壁下粘连;注意紧贴腹壁分离。于剑突下肝镰状韧带偏右侧0.5 cm处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，分别于右肋缘下锁骨中线、腋前线处穿刺5 mm Trocar，作为辅助操作孔。置入操作器械，对于胆囊尚未切除的患者，先暴露胆囊三角;分别于胆囊管远端、胆囊动脉近端施夹一枚可吸收夹，电凝切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，顺逆结合法切除胆囊。胆囊已切除的患者，直接于肝缘下分离找到肝十二指肠韧带;显露十二指肠球部上段，针头试行穿刺，确认胆总管位置，游离胆总管前壁;纵行剪开约1 cm，有活动出血，可用钛夹轻夹控制，缝合胆管壁时取走。置入胆道镜，综合应用冲洗及取石网篮取石，确定结石取尽后放置T管。

2 结果

71例顺利完成手术;1例因结石较大嵌顿于胆总管内无法取出，于原手术切口部位做8 cm切口，用直角钳将结石夹碎后取出;1例因胃癌术后，胆总管移位，合并周围组织水肿，寻找胆管困难中转开腹。手术时间 75～190 min，平均(119.2±23.1)min，平均住院(6.3 ±4.4)d，无一例发生胆漏、胆管、肠管、血管损伤等严重并发症。术后6周经T管造影，提示胆道残余结石3例，经T管窦道取出;复查B超，腹腔无积液、感染及脓肿形成。术后随访52例患者6个月～5年，随访率71.2%，其中31例获得6年以上的长期随访，占42.5%;3例结石复发，复发率5.8%，均为再手术前合并肝内胆管结石的患者，均于33个月以后复发。

3 讨论

既往上腹部手术史被认为是腹腔镜胆道探查术的禁忌证，因而多数胆道结石患者首选内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗;但EST有其适应证，如胆管结石合并胆囊结石，胆囊切除后残留小胆囊，胆管狭窄，胆道上段结石，EST均不能解决;且EST相关并发症较多，如EST相关反流性胆管炎、胆总管下端狭窄、急性胰腺炎、出血、穿孔等。大宗病例报道表明［2］，腹腔镜胆道探查术具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，其微创效果与EST相当;是胆道结石治疗的“金标准”。有上腹部手术史的患者行腹腔镜手术的难度主要在于腹腔粘连及既往手术对肝门部结构的改变，不同种类上腹部手术史对再手术的影响不一，开展初期，粘连较重时应果断中转开腹，选择粘连程度较轻的患者，以积累分离粘连的技巧与信心，逐步扩大适应证。这是必经的学习曲线，对减少并发症至关重要。对于前次手术对LCTD的影响及术中减少并发症发生的措施，综合相关文献及我们的体会分析如下。

3.1 第一枚Trocar的位置选择 多数学者主张距原手术切口以远3～5 cm。我们体会，有上腹部手术史的患者腹腔粘连区域主要在切口下，以横结肠上区网膜十二指肠肝脏面为主，脐水平以下无粘连。本组第一枚Trocar均选择于脐下，未发生小肠损伤等并发症;因此对于有上腹部手术史的患者，选择脐下切口是安全的。

3.2 粘连程度分级 腹腔粘连是主要难点所在。术前、术中评估粘连程度对腹腔镜手术至关重要;腹腔粘连主要是前次手术炎症所致，粘连程度与前次手术的创伤、距此次手术的时间有关。前次手术时间距本次手术越短，粘连程度越重。我们有意识地将粘连程度分成五级，分别为G0:无粘连，G1:稀疏易于分离的粘连，G2:界限明确的致密粘连，G3:致密而广泛的粘连，G4:致密广泛，且粘连至前后腹壁。虽然本研究病例数较少，且粘连不仅与手术方式，还与术者的经验水平密切相关，影响因素复杂，无法行统计学分析，但总的经验是:粘连程度与手术年限呈负相关;与具体手术的关系是:行肝门部清扫手术＞胆道手术＞右半结肠手术＞肝、脾手术与胃、十二指肠手术。

3.3 粘连分离及胆总管寻找 分离粘连时创面常渗血，术中需严格遵循一切操作均在视野中且明确组织性质的前提下进行;术中对于致密粘连且渗血较多的组织部位，左手持吸引器，右手持电钩边吸边分离，可使视野始终保持清晰。切忌盲目电灼或钳夹出血部位，以免造成脏器不可逆损伤。对于切口下腹壁、网膜的粘连，多需距粘连3 cm左、右下腹部另做切口，利用剪刀、电钩分离;在分清粘连为肠管抑或网膜前，应以锐性分离为主，待确定粘连为网膜时方可电钩剥离;术中紧贴腹壁操作，避免造成肠管损伤。对于肝脏面与结肠上区间的粘连，以镰状韧带为标志，按由内向外、由浅及深的原则，逐步分离，直至十二指肠上缘;确认十二指肠后，充分暴露十二指肠上段胆管前壁。

3.4 胆总管切开取石 由于多次手术导致肝门部微循环障碍，肝叶出现萎缩，余肝叶代偿肥大，造成肝门部以下腔静脉为轴心移位［3］;长期胆管炎症及多次手术造成胆管壁增厚，管腔狭窄，使得胆管寻找及暴露异常困难。术中寻找胆总管需综合分析术前病史及B超、CT、MRCP等影像学资料，仔细辨认前次手术遗留的T管瘘管、缝线结、钛夹等标志，沿肝圆韧带右侧脏面肝包膜锐性分离常能发现胆囊床，向深处容易发现胆管，用细针穿刺抽出胆汁或行胆道造影等确定;这对于发现残余胆囊具有重要的诊断价值。虽然文献报道［4］，残余胆囊术前行B超检查，其特异性、敏感性可达到90%以上;但由于残余胆囊发病率较少，且残留胆囊多较小，B超医师容易忽略;另一方面，在再次胆道手术患者中，残余胆囊所占比例较高，胆总管结石应系残余胆囊中感染性结石排入所致。如仅满足于发现及清除胆管中结石而忽视残余胆囊的存在，可造成反复胆道结石形成而多次手术。显露肝门部胆管时，不进行肝胆管的周径分离，用剪刀锐性分离打开胆管前壁，以尽可能保存胆管微循环系统的完整性，减少胆管缺血狭窄的可能［5］。综合应用胆道镜及取石钳取尽结石，再次胆道镜确认胆总管壶腹部括约肌处通畅情况。

3.5 置入T管抑或一期缝合 是否行一期缝合对于多次胆道手术史患者尚无定论;一期缝合较T管引流住院时间短，医疗费用降低［6］，且T管置入给患者生活带来巨大不便，患者不易接受;但置入T管后可有效减压，避免胆漏的发生，方便术后残余结石的处理，且可支撑胆管避免发生狭窄。本组均放置T管引流，未发生胆漏、胆管狭窄及T管脱落等并发症。我们认为，从安全角度考虑，T管引流是值得的。

［1］ 胡三元，陈波，王可新，等.开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术29例分析［J］.中华普通外科杂志，2007，22(1):46-49.

［2］ ElGeidie AA，ElShobary MM，Naeem YM.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:a prospective randomized trial［J］.Dig Surg，2011，28(5-6):424-431.

［3］ 黄志强.医源性胆管狭窄:胆道外科之痛［J］.中华消化外科杂志，2008，7(1):1-5.

［4］ Pernice LM，Andreoli F.Laparoscopic treatment of stone recurrence in a gallbladder remnant:report of an additional case and literature review［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2084-2091.

［5］ 黄志强.胆道再次手术中的肝门部胆管显露问题［J］.肝胆外科杂志，2005，13(5):321-322.

［6］ Sikic N，Tutek Z，Strikic N.Primary suture vs.T-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experience)［J］.Przegl Lek，2000，57(Suppl 5):143-145.