25例妊娠期梅毒胎儿脐血血清学分析及治疗随访

张秀兰 杜和春 张建军 蒋叶均 李红梅 阮秀兰 汪惠琴

●诊治分析

25例妊娠期梅毒胎儿脐血血清学分析及治疗随访

张秀兰 杜和春 张建军 蒋叶均 李红梅 阮秀兰 汪惠琴

妊娠中晚期梅毒母儿间有很高的垂直传播率，绝大多数研究是建立在胎儿分娩时进行新生儿脐血梅毒血清学检测来判断胎儿是否宫内感染梅毒。而临床上，通常是用孕妇的梅毒血清学检测结果作为判断胎儿宫内是否感染的间接诊断依据。笔者选取25例有出生缺陷风险同时感染梅毒的患者，行胎儿脐血检测染色体有无异常的同时行梅毒血清学检查，并对胎儿在孕期治疗效果和分娩后随访结果进行分析，为临床诊治提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2007-01—2009-08在我院经检查有出生缺陷高风险的妊娠梅毒患者25例，年龄23～41岁，平均（29.72±5.13）岁；抽取脐静脉血时孕周24～36周，平均（25.24±2.91）周。纳入标准：（1）有出生缺陷高风险同时感染梅毒；（2）要求进一步行胎儿脐静脉血染色体检查；（3）签署知情同意书并同意对宫内胎儿行梅毒血清学检测。本研究经医院伦理委员会讨论审查准许，并依据“中华人民共和国国家标准梅毒诊断标准及处理原则”。在首次接诊时常规使用快速血浆反应素环状卡片定量试验（RPR）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体IgM蛋白印迹试验（TB-IgM-WB）检测患者体内梅毒IgM、IgG抗体。将检测结果血清RPR及TPHA阳性、TBIgM-W阴性的患者列为A组，共9例；RPR、TPHA、TBIgM-WB均为阳性的患者列为B组，共16例。

1.2 方法 对确诊梅毒或已确诊梅毒但未行正规治疗的患者，予普鲁卡因青霉素80万U肌肉注射，1次/d，持续15d为1个疗程，并进行疗效跟踪；在妊娠24周起取胎儿脐静脉血做细胞遗传学检查同时检测胎儿体内梅毒螺旋体IgM、IgG抗体；母儿分别在产时、产后42d、3、6、12个月动态检测血清梅毒IgM、IgG抗体，产后随访1年；必要时检测新生儿脑脊液中的梅毒相关抗体，行X线、超声检查，并予青霉素治疗。

1.3 监测指标 记录患者入院时及孕期中梅毒血清学检测（RPR、TPHA和TB-IgM-WB）结果；在抽取胎儿脐静脉血时，记录患者与胎儿脐静脉血梅毒血清学检测结果；动态监测在产时、产后42d、3、6、12个月母儿梅毒血清学指标，并记录整理在表格中。

2 结果

2.1 患者和胎儿梅毒血清学检测结果 25例妊娠梅毒患者中，诊断为早期梅毒24例（其中一期梅毒2例，早期隐性梅毒22例），晚期隐性梅毒1例。A组患者的胎儿血清学有2种分型，分别是RPR（-）、TPHA（+）、TBIgM-WB（-）8例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）1例。B组患者的胎儿血清学则有3种分型，分别是RPR（-）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）10例，RPR（+）、TPHA（+）、TB-IgM-WB（-）3例和RPR（+）、TPHA（+）、TBIgM-WB（+）3例。25例胎儿在宫内及产时脐血的RPR滴度无一例达到或超过母血4倍。

2.2 治疗孕周及疗程 诊断梅毒的患者初次接受青霉素治疗孕周为（10～36）周，平均（20.88±6.28）周。其中孕早期接受治疗6例，孕中期17例，孕晚期2例。青霉素治疗1个疗程17例，2个疗程8例。治疗后满4周以上分娩的22例，未满4周分娩的3例。25例患者中有22例在抽取胎儿脐静脉血时已经完成1～2个疗程的青霉素或普鲁卡因青霉素治疗，有3例患者因孕周较晚，无法进行治疗，对患者和胎儿同时行脐血梅毒血清学检查，见表1。

2.3 围生结局 25例患者中足月产24例，早产1例；剖宫产10例，自然分娩15例。新生儿体重2 000～4 785g，其中巨大儿2例，低体重儿2例。1min及5min Apgar评分9～10分。3例胎传梅毒胎儿出生后有2例出生时TP-IgM抗体仍呈阳性，

2.4 梅毒治疗后血清抗体转归 25例患者产后经1年的治疗及随访，仅TPHA阳性15例，RPR和TPHA阳性7例，TPHA和RPR全部转阴3例。3例胎传梅毒的胎儿在出生后接受普鲁卡因青霉素1个疗程治疗，5万U/kg，1次/d，共10d。另4例新生儿出生后接受苄星青霉素预防性治疗，5万U/kg单次静脉注射。25例胎儿在随访1年中血清学指标均逐渐转阴。

表1 3例未行治疗的孕妇及胎儿脐静脉血梅毒血清学检测结果

3 讨论

近年来，梅毒的发病率呈显著上升的趋势，导致胎传梅毒的发病率也迅速增加。有研究发现，未经正规治疗的妊娠期梅毒孕妇，胎传梅毒的发生率可达60%以上，而接受治疗后胎传梅毒的发生率显著下降[1]，本研究结果与之相符。本组资料中25例妊娠合并梅毒的孕妇在本院首诊时即进行梅毒血清学检测，RPR、TPHA均为阳性，TP-IgM阳性16例。已接受治疗的10例患者中IgM阳性2例，阳性率20%；尚未接受治疗的15例患者中IgM阳性14例，阳性率93.33%。治疗后在妊娠24周时采母血检测，只有3例尚未开始治疗的患者TP-IgM抗体仍阳性，其余患者经治疗后全部转阴。经过1～2个疗程治疗后的22例患者，其胎儿血清中TB-IgM-WB均呈阴性；因确诊梅毒时已超出24周而未经治疗的3例患者，其胎儿血清TB-IgM-WB均为阳性。由于患者未得到充分治疗，无法及时阻断母儿间的垂直传播，有2例胎儿出生时TP-IgM抗体阳性，这说明孕期及早诊治可有效阻断母儿间的垂直传播。先天梅毒可防可治，在孕期中越早治疗，先天梅毒的发生率越低[2-3]。在妊娠16周前治疗梅毒，可完全预防先天梅毒的发生；在孕20～24周开始充分治疗梅毒，可治愈胎儿梅毒，但不能预防所有先天梅毒患儿的出生；妊娠晚期治疗梅毒，将有相当数量的梅毒患儿出生。产科工作者在接诊孕妇的过程中，一定要高度重视孕期梅毒的筛查，及早发现、规范治疗，使感染梅毒的孕妇得到及时诊治，避免先天梅毒患儿的出生。

由于RPR是IgG抗体，分子量小，母亲的抗体可以通过胎盘进入到胎儿体内，故许多学者认为，当脐血或新生儿血RPR滴度≥母血4倍时可诊断为先天梅毒[4-5]。许多研究认为检测TP-IgM抗体对诊断先天梅毒有着特殊意义[6-7]。IgM是梅毒感染后机体最先出现的体液免疫应答，一般感染2周即可从血清中检出，并且只要有活的梅毒螺旋体存在，便会不断刺激抗原，IgM就会维持在一定的水平。因此，IgM可以看作是早期梅毒感染并存在活动的一项血清学标志。由于IgM抗体分子量大，母体IgM抗体不能通过胎盘等生理屏障组织，一旦在胎儿体内检测到TP-IgM抗体，说明胎儿在宫内已受到感染。本研究中对3例未经治疗的孕妇同时检测的母血及胎血，发现TP-IgM抗体均为阳性，提示胎儿已受到感染；其中2例在治疗期间分娩，胎儿娩出时TP-IgM抗体仍然阳性。若按照RPR≥母血4倍的标准诊断先天梅毒，2例先天梅毒患儿就会漏诊。因此，笔者认为诊断先天梅毒时检测TP-IgM抗体更合适。

综上所述，经皮胎儿脐静脉穿刺直接诊断和从母血检测间接评价母儿间垂直传播、围生结局等有很高的一致性，但因脐静脉穿刺有一定风险，故妊娠合并梅毒不需进行宫内操作直接诊断。

[1]Pariser R J．Syphilis rules[J]．Clin Dermatol,2008,26（4）:399-410．

[2]张肖民,张荣娜,林淑钦,等．妊娠梅毒192例临床分析[J]．中华妇产科杂志,2004,39(10):682-686．

[3]付明建,尚艳华．妊娠梅毒治疗与胎儿预后影响的临床分析[J]．岭南皮肤性病科杂志,2006,13（4）:288-293．

[4]庞琳．先天梅毒的诊断与治疗[J]．中国新生儿科杂志,2009,24(2):75-77．

[5]方峰．早期先天性梅毒诊断和鉴别诊断[J]．实用儿科临床杂志,2006, 21(22):1525-1526．

[6]李步荣,贺军涛,张毅,等．梅毒螺旋体IgM抗体检测的临床意义[J]．第四军医大学学报,2007,28(16):1494-1496．

[7]杨帆,张荣,周华,等．梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验诊断新生儿胎传梅毒的探讨[J]．中华皮肤科杂志,2004,37(6):326-328．

2012-03-29）

（本文编辑：严玮雯）

绍兴市科技局计划项目（2008A23011）

312000 绍兴市妇幼保健院产科（张秀兰、杜和春、李红梅、阮秀兰、汪惠琴），检验科（张建军），儿科（蒋叶均）

杜和春，E-mail：cydhcdcy@163.com