醋酸钙及碳酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的短期疗效观察

刘琦

醋酸钙及碳酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的短期疗效观察

刘琦

目的 观察维持性血液透析（MHD）患者口服醋酸钙、碳酸钙治疗高磷血症的短期疗效和安全性。 方法 将伴有高磷血症的60例MHD患者，按性别、年龄、透析时间均匹配的原则分为醋酸钙组和碳酸钙组，每组各30例，分别口服醋酸钙片、碳酸钙片，治疗8周。治疗前、治疗第4、8周时测定血磷、血钙、血全段甲状旁腺素（iPTH）并进行疗效和安全性评估。 结果 与治疗前比较，醋酸钙组治疗第4、8周血磷及钙磷乘积均明显下降，差异有统计学意义（P＜0．05），血钙、iPTH的差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗前、治疗第4周时的血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH等指标两组间差异无统计学意义（P＞0．05），治疗第8周两组患者的血磷、钙磷乘积差异有统计学意义（P＜0．05），但血钙、iPTH的差异无统计学意义（P＞0．05）。高钙血症的发生率醋酸钙组低于碳酸钙组，但差异无统计学意义（P＞0．05）。 结论 口服醋酸钙比口服碳酸钙治疗MHD患者的高磷血症具有更好的短期疗效和安全性。

血液透析 高磷血症 醋酸钙 碳酸钙

维持性血液透析（MHD）患者常常合并钙磷代谢紊乱，而高钙、高磷血症以及钙磷乘积升高是血液透析患者发生心血管疾病的重要危险因素。高磷血症难以纠正，目前除限制饮食中磷的摄入量和充分透析外，常见的降磷措施为口服磷结合剂，但含铝的磷结合剂易致铝中毒或铝性骨病，非钙非铝型的磷结合剂价格太高，不利于长期服用；而含钙的磷结合剂易致高钙血症，增加异位钙化的风险。笔者通过对60例长期血液透析而出现高磷血症的患者分别使用醋酸钙、碳酸钙，观察两者对MHD患者高磷血症的影响，寻找一种既能降低血磷含量又不增加治疗风险的方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011-10—2012-07在我院血液净化中心行MHD治疗伴高血磷症的患者60例，男38例，女22例，年龄31～74岁，平均（50.9±13.9）岁；血液透析时间1～5年，平均（2.4±1.2）年。按患者性别、年龄、透析时间均匹配的原则分为醋酸钙组和碳酸钙组，各30例，醋酸钙组男20例，女12例，年龄31～74岁，平均（50.5±13.8 ）岁；血液透析时间1～5年，平均（2.6±1.0）年。碳酸钙组男18例，女10例，年龄35～72岁，平均（52.6± 13.6）岁；血液透析时间1～5年，平均（2.3±0.9）年。纳入标准：（1）终末期肾病MHD患者；（2）透析前血磷＞1.61mmol/L；（3）近2周未使用钙剂和活性维生素D；（4）患者饮食保持稳定。排除标准：（1）严重肝脏疾病；（2）透析前血钙＞2.55mmol/L；（3）精神状态不能合作者；（4）合并严重心血管、造血系统或内分泌系统疾病；（5）不规则用药者。两组患者性别、年龄、血液透析时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者每周透析12h，血流量220～280ml/ min，透析液流量500ml/min，透析机型号为Fresenins MediacalCare 4008B（德国费森尤斯公司）和Gambro AK96（德国金宝公司）。治疗前2周停用含磷制剂及含钙1.50mmol/L的透析液。醋酸钙组患者口服醋酸钙片（每片含钙157mg），2片/次，每天3餐进食中咀嚼服用，每天摄入总量942mg。碳酸钙组口服碳酸钙片（每片含钙300mg），1片/次，每天3餐进食中咀嚼服用，每天摄入总量900mg。每次血标本均为当天血液透析治疗前留取送检，使用Olympus5400全自动生化分析仪检测血钙、血磷，电化学发光法检测血全段甲状旁腺素（iPTH）。

1.3 观察指标 观察期共8周，治疗前、治疗第4、8周分别检测血钙、血磷和iPTH，并计算钙磷乘积，统计患者服药后高钙血症和其他不良反应的发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各指标的变化 见表1。

表1 两组患者治疗前后各指标的变化

由表1可见，与治疗前比较，醋酸钙组第4、8周血磷及钙磷乘积均明显下降，差异有统计学意义，而血钙、iPTH的差异无统计学意义。与碳酸钙组比较，治疗前、治疗第4周时血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH等指标的差异无统计学意义，治疗第8周时血磷、钙磷乘积的差异有统计学意义，但血钙、iPTH的差异无统计学意义。

2.2 两组患者高钙血症发生率及不良反应的比较 醋酸钙组出现1例高钙血症，发生率3.3%，碳酸钙组出现2例高钙血症，发生率6.6%，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无其他不良反应发生。

3 讨论

按KDOQI指南要求[1]，饮食摄入磷需控制在800～1 000mg/d，每周经消化道吸收磷约3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大约只能清除磷 2 400～2 700mg，可见常规透析方式远不足以清除饮食摄入的磷。透析患者如果单纯依靠限制饮食中磷的摄入并不能控制高磷血症，且长期低蛋白饮食会导致患者营养不良，增加病死率。

大约70%MHD患者存在高磷血症[1]，终末期肾病患者心血管疾病（CVD）病死率是普通人群的20～30倍。大量研究资料和临床试验均证实血磷升高是MHD患者独立的死亡危险因素，高磷血症和高钙磷乘积促进了血管钙化，与终末期肾病患者全因病死率和CVD病死率有显著相关性[2-4]。磷结合剂是治疗高磷血症的主要措施，包括含铝或含钙磷结合剂和非铝非钙磷结合剂两大类[5]。含铝的磷结合剂降低血磷效果明显，但因其具有毒性而被限制使用。司维拉姆、碳酸斓等新型磷结合剂降磷效果良好，较少导致高钙血症，但因价格太高，不利于长期服用，故均未在我国广泛使用。

目前，国内常用的磷结合剂为含钙磷结合剂，如碳酸钙和醋酸钙，但醋酸钙的疗效较碳酸钙更早出现。碳酸钙在常规剂量下结合磷的能力并不很强大，高剂量时降磷效果较好但易出现高钙血症，其导致血钙升高的幅度较醋酸钙大，在长期治疗中更为明显。醋酸钙作为磷结合剂使用已有20余年历史，其在胃肠道溶解度高，与食物中磷酸根结合，减少磷的吸收。Pflanz[6]等对32例血液透析患者做了交叉研究，证实醋酸钙治疗高磷血症的疗效较碳酸钙好。另有研究证实[8]，醋酸钙的高钙血症发生率较碳酸钙低。但含钙磷结合剂大量使用的同时应用高钙透析和活性维生素D，高钙血症和钙磷乘积升高的发生率明显增多，进一步加重了血管钙化[7]，增加透析患者CVD的发生率和病死率。Almeida等[9]学者在52例稳定血液透析患者身上采用自身交叉对照的方法观察比较醋酸钙、碳酸钙对高磷血症的治疗疗效，在使用醋酸钙治疗4周后血磷由（5.64±1.54）mg/dl降为（4.60±1.32）mg/dl（P＜0.01），碳酸钙治疗4周后血磷由（5.89±1.71）mg/dl降为（4.56±1.57）mg/dl（P＜0.01）。

本研究显示，口服醋酸钙在短期内能有效地降低透析患者血磷和钙磷乘积，而血钙及iPTH等指标则变化不大，碳酸钙对照组血磷下降情况不理想可能与观察时间较短及使用剂量不足有关。本试验表明与碳酸钙相比，醋酸钙的治疗效果较好、高钙血症及药物不良反应的发生率较低，耐受性好。可见醋酸钙能有效地控制MHD患者的高磷血症，减少高钙血症的发生风险，但其长远的疗效和安全性有待进一步的研究去验证。

[1]刘俊．维持性血液透析患者的降磷治疗[J]．实用医学杂志,2011,27 (22):3998-3999．

[2]Goodman W G,Goldin J,Kuizon B D,et al．Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J]．N Engl J Med,2000,342(20):1478-1483．

[3]Lezaic V,Tirmenstajn-Jankovic B,Bukvic D,et al．Efficacy of hyperphosphatemia control in the progression of chronic renal failure and the prevalence of cardiovascular calcification[J]．Clin Nephrol,2009,71(1):21-29．

[4]Achinger S G,Ayus J C．Left ventricular hypertrophy:is hyperphosphatemia among dialysis patients a risk factor[J]．J Am Soc Nephrol,2006,17(3):255-261．

[5]Tonelli M,Pannu N,Manns B,et al．Oral phosphate binders in patients with kidney failure[J]．N Engl J Med,2010,362(14):1312-1324．

[6]Pflanz S,Henderson I S,McElduff N,et al．Calcium acetate versus calcium carbonate as phosphate-binding agents in chronic hemodialysis[J]．Nephrol Dial Transplant,1994,9(8):1121-1124．

[7]Evenepoel P,Selgas R,Caputo F,et al．Efficacy and safety of sevelamer hydrochloride and calcium acetate in patients on peritoneal dialysis[J]．Nephrol Dial Transplant,2009,24(1):278-285．

[8]Wallot M,Bonzel K E,Winter A,et al．Calcium acetate versus calcium carbonate as oral phosphate binder in pediatric and adolescent hemodialysis patients[J]．Pediatr Nephrol,1996,10(5): 625-630．

[9]D Almeida Filho E J,Da Cruz E A,Hoette M,et al．Calcium acetate versus calcium carbonate in the control of hyperphosphatemia in hemodialysis patients[J]．Sao Paulo Med J,2000,118 (6):179-184．

Short-term efficacy of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis

Hemodialiysis Hyperphosphatemia Calcium acetate Calcium carbonate

2012-12-13）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州医学院定理临床学院肾内科

刘琦，E-mail:hzl250017@163.com

【 Abstract】Objective To assess the efficacy and safety of oral administration of calcium acetate and calcium carbonate for hyperphosphatemia in patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Sixty MHD patients with hyperphosphatemia were assigned to receive oral calcium acetate(n=30)or calcium carbonate(n=30)for 8 weeks．Blood phosphorus,blood calcium, blood intact parathyroid hormone(iPTH)were assessed 4 and 8 weeks after treatment．Results Blood phosphorus and the calcium-phosphorus product were declined significantly after 4 and 8 weeks of treatment in calcium acetate group(P＜0．05),while the blood calcium and iPTH levels were not significantly changed(P＞0．05)．There were no differences in blood calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product and iPTH levels between two groups before and 4 weeks after treatment(P＞0．05), however,the blood phosphorus and calcium-phosphorus product index were lower in calcium acetate group than those in calcium carbonate group 8 weeks after treatment(P＜0．05)．The incidence of hypercalcemia in calcium acetate group was lower than that in calcium carbonate group．Conclusion Oral calcium acetate has better efficacy and safety than oral calcium carbonate in treatment of hyperphosphatemia for MHD patients．