术前超声双重造影检查对胃癌患者胃周淋巴结转移的评估价值

卢明东 俞耀军 孙维建 李丕宏 游涛 何慧疗 王飞海 郑志强程建敏 祁旦巳

术前超声双重造影检查对胃癌患者胃周淋巴结转移的评估价值

卢明东 俞耀军 孙维建 李丕宏 游涛 何慧疗 王飞海 郑志强程建敏 祁旦巳

目的 探讨超声双重造影检查（DCUS）在不同部位胃癌术前淋巴结转移评估中的应用价值。方法选择180例胃癌患者，手术前3～5d内均进行DCUS及螺旋CT检查，对不同部位的胃癌患者术前均进行淋巴结分站评估，与术后病理检查结果对照得出正确率，并进行相互间比较。结果DCUS和螺旋CT检查对远端胃切除患者淋巴结转移判断正确率分别为86.0%和83.9%，对全胃切除患者的判断正确率分别为82.5%和85.0%，两种检查方法判断准确率差异均无统计学意义（P＞0.05）；DCUS对近端胃切除患者淋巴结转移判断正确率为66.0%，明显低于螺旋CT检查的85.1%，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论胃癌术前淋巴结转移评价中，超声双重造影检查判断正确率与螺旋CT相当，仅对贲门胃底部癌判断正确率略低。

胃肿瘤 超声双重造影 螺旋CT

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of double contrast enhanced ultrasound(DCUS)in preoperative assessment of lymph node metastasis of gastric cancer.MethodsOne hundred and eighty patients with gastric cancer,who underwent surgical resection as primary management were included in the study.DCUS and spiral CT examinations were performed in all patients 3～5d before surgical intervention.The diagnostic accuracy of ultrasound and CT findings was analyzed with pathological results of resected lymph nodes as gold standard.ResultsThe accuracy rate for lymph node metastasis of DCUS and spiral CT was 86.0%and 83.9%in gastric antrum and pyloric carcinoma,respectively(P＞0.05);that was 82.5%and 85.0%in overall gastric cancer or tumors located in stomach body,respectively(P＞0.05).However the diagnostic accuracy rate for lymph node metastasis of DCUS was lower than that of spiral CT in cardia or fundus gastric carcinoma (66.0% 、85.1%,P＜0.05).ConclusionDouble contrast-enhanced ultrasonography offers a high overall accuracy in preoperative lymph node evaluation of gastric cancer,which is similar to that of spiral CT,except for cardia or fundus gastric carcinoma.

胃癌是世界上发病率、病死率位居前列的恶性肿瘤[1]。目前，临床上越来越注重个体化治疗方案[2]，早期胃癌内镜下切除、腹腔镜胃癌切除及新辅助化疗等治疗方法的出现，使得胃癌的术前分期显得十分重要，尤其是淋巴分期（N）有助于手术方式的选择及预后的判断[3]。本文旨在探讨超声双重造影检查（DCUS）在不同部位胃癌术前淋巴结转移评估中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-01—2012-03在我院经胃镜证实并进行手术治疗的胃癌患者180例，术前均行DCUS及螺旋CT检查，男134例，女46例；年龄35～85岁，平均57岁；肿瘤直径1.8～8.4（4.46±3.23）cm。排除肿瘤侵犯周围脏器、合并远处转移患者。组织学分类：高分化腺癌33例，中分化腺癌34例，低分化腺癌85例，印戒细胞癌28例。肿瘤部位：胃窦及幽门癌93例，胃底贲门癌47例，胃体癌及皮革胃40例。手术方式：行远端胃癌根治术93例，其中62例行毕Ⅰ式吻合，22例行毕Ⅱ式吻合，9例行roux-en-y吻合；行近端胃癌根治术47例；行全胃切除胃癌根治术40例。

1.2 方法

1.2.1 DCUS 采用Acuson Sequoia 512超声仪，配备CPS造影成像技术，选择 4V1探头，频率 2.0～5.0MHz。胃窗超声对比剂选用心璋牌，杭州胡庆馀堂生产，48g/人，按说明书调制成600ml溶液；微泡对比剂采用意大利 Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue，造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫，微泡直径平均2.5μm，pH值4.5～7.5。使用前注入0.9%氯化钠溶液5ml，震荡混匀后抽取2.4ml（浓度5mg/ml，SF6有效成分计12mg/人）经前臂浅静脉注射。于术前3～5d内检查，检查前患者禁食6h，先服用胃窗造影剂进行超声检查，探查完毕发现病灶后再进行静脉造影剂注射检查。由2位资深的超声医师进行双盲分析视频结果，淋巴结直径≥8mm判断为转移，如淋巴结直径＜8mm，但局部淋巴结增强强度EI＞17.05dB，也判断为阳性[4]。根据淋巴结分站不同，第一站淋巴结转移为N1，第二站淋巴结转移为N2，第三站淋巴结转移为N3。

1.2.2 螺旋CT 检查前患者禁食6h，使用Philips Brilliance16MSCT机仰卧位进行检查，平扫后行动态三期增强。CT扫描准直3mm×8mm，层厚2mm，螺距1，扫描参数为120kVp，250mAs。增强扫描运用碘普罗胺注射液（Ultravist 300mgIU/ml），注射速率2.5～3.0ml/s，用量按1.5～2ml/kg计算，总量约80～100ml。肘静脉注射开始后分别于28s（动脉期）、65～70s（实质期或门静脉期）、120～150s（平衡期）进行三期扫描。检查结果由2位经验丰富的影像科医师进行双盲判读。结合平扫及增强分析每例患者的CT影像资料，单个淋巴结短轴直径≥8mm判断为转移，淋巴分期记录情况同DCUS检查。

1.2.3 病理检查 手术后即按照1～16组淋巴结进行分组装袋，并根据肿瘤部位不同标注每组淋巴结所属站别，送病理科检查，根据肿瘤位置进行淋巴结分站记录。淋巴结分站按第13版日本胃癌处理规约所规定的方法和原则进行分站标记。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，率的比较采用χ2检验。

2 结果

180例胃癌患者均行标准D2+根治术（由于目前取消D3、D4等术式名词，本研究将超过D2术淋巴清扫范围的手术统称D2+根治术），未出现严重并发症及术后死亡患者。术后淋巴结病理检查结果如下：第一站淋巴结转移即N131例，第二站淋巴结转移即N235例，第三站淋巴结转移即N326例。

2.1 不同部位胃癌各站淋巴结的情况 见表1～3。

表1 93例远端胃切除术患者术前DCUS与螺旋CT检查淋巴结判断结果对比（例）

表2 47例近端胃切除术患者术前DCUS与螺旋CT检查淋巴结判断结果对比（例）

2.2 不同部位胃癌患者阳性淋巴结判断正确率对比 见表4。

由表4可见，DCUS对近端胃的检查正确率明显低于螺旋CT检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；对远端胃及全胃的检查正确率与螺旋CT检查无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

胃癌术前淋巴结分期不仅可以指导治疗方案的选择，而且对预后判断也有着重要的参考价值[5]。目前，临床上用于术前淋巴结分期检查方法主要有螺旋CT、超声内镜（EUS）、超声双重造影（DCUS）等，其中应用较多且得到广泛认可是螺旋CT分期，文献报道其正确率为70%～84.2%[6-7]。本研究结果显示，螺旋CT和DCUS检查的正确率分别为84.4%和80.0%，与文献报道相符。

表3 40例全胃切除术患者术前DCUS与螺旋CT检查淋巴结判断结果对比（例）

表4 不同部位胃癌患者阳性淋巴结判断正确率对比（例）

既往文献报道的多是对胃癌患者总的淋巴结转移情况进行判断[3，6-7]，而很少根据肿瘤位置的不同对胃癌患者各站淋巴结进行术前评估。本研究结果显示，在近端胃（胃底、贲门部胃癌）中DCUS检查的正确率明显低于螺旋CT检查，而在其它部位胃癌中两者检查的正确率无明显差异，其原因可能为：（1）胃癌淋巴结转移是胃癌转移方式中最重要的途径，大多数情况下遵循从近到远的转移模式，即首先出现肿瘤邻居的淋巴结转移（第一站淋巴结转移）。当贲门、胃底癌出现第一站淋巴结转移时，由于此处位置较深，前面有左肝、膈肌及肺下缘等脏器的覆盖，在进行超声检查时有干扰作用，导致超声探查的不准确或不全面，从而导致淋巴结判断的正确率下降。（2）胃底通常情况下存在气体，虽然在行DCUS检查时口服了胃窗对比剂，驱除了胃内的气体，但仍有部分患者仍有少量气体残留，在行超声检查时反射超声波，导致该部位成为盲区，影响检查结果，导致正确率下降。（3）在行螺旋CT检查时，由于CT进行的是超薄断层扫描，覆盖在胃前方及胃底残存的气体对其图像产生的影响不明显，不会导致局部图像缺失，因此不会导致局部正确率的下降。在胃窦、幽门部、胃体部癌及皮革胃中各站淋巴结两种方法检查结果均未出现明显差异，其可能原因为：上述部位癌肿，其肿大的淋巴结结（即转移的淋巴结）大多不在贲门、胃底部，即使有患者出现此处淋巴结转移肿大，因患者例数极少对总的统计结果未产生影响。本研究中贲门、胃底部肿瘤患者只占1/4左右，且DCUS检查对其它部位胃癌患者淋巴结转移判断有较高的正确率，因此DCUS检查和螺旋CT检查总的正确率无明显差异，这与笔者的前期研究结果[8-9]相符。

总之，DCUS检查对胃癌术前淋巴结转移的判断正确率较高，与螺旋CT检查相仿，但其在贲门、胃底癌中正确率较低，在临床应用时须联合其它检查手段。

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Double contrast-enhanced ultrasonography in preoperative assessment of lymph node metastasis of gastric cancer

Stomach neoplasms Contrast-enhanced ultrasound Spiral CT

2012-08-10）

（本文编辑：欧阳卿）

温州市科技局基金资助项目（Y20100122）

325003 温州医学院附属第二医院胃肠外科（卢明东、俞耀军、孙维建、李丕宏、游涛、王飞海、郑志强），超声科（何慧疗），影像科（程建敏），病理科（祁旦巳）

郑志强，Email:zhe_zhi2000@yahoo.com.cn