小儿腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因探讨

陈顺治 杜宇英

小儿腹腔镜阑尾切除术中转开腹的原因探讨

陈顺治 杜宇英

急性阑尾炎是较常见的小儿急腹症，开腹切除阑尾成为传统的常规治疗方法。近年来随着腹腔镜技术的普及和广泛应用，腹腔镜下小儿阑尾切除术得到了较广泛的开展。但由于小儿阑尾炎有其自身的特点，腹腔镜下行小儿阑尾切除术过程中，会出现各种困难情况，强行操作会引起严重后果，适时中转开腹阑尾切除术显得相当必要。2007-08—2012-09我院行腹腔镜下小儿急性阑尾切除术385例，术中中转开腹切除阑尾26例，现对中转开腹原因分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 359例中，男270例，女89例，年龄4.5～14岁，平均10.1岁。术后病理为急性化脓性阑尾炎162例，坏疽性阑尾炎53例，慢性阑尾炎32例，单纯性阑尾炎112例。中转开腹行阑尾切除术26例，男19例，女7例，年龄5.5～11岁，平均7.9岁。病理类型包括急性化脓性阑尾炎5例，坏疽性阑尾炎12例，慢性阑尾炎8例，单纯性阑尾炎1例。

1.2 方法 患儿均全身麻醉下手术，取头低足高位，在脐下缘建立气腹后（压力为10～12mmHg），常规脐部、右下腹、左下腹三孔法进腹，探查腹腔后，沿结肠带找到阑尾，观察阑尾形态并初步判断是否有继续腔镜下阑尾切除的手术适应证，提起阑尾，用超声刀切断阑尾系膜，距回盲部约0.5cm处用圈套器双重结扎阑尾根部，用超声刀切断阑尾，残端未予荷包包埋，阑尾自脐部戳孔处取出。如中转开腹，则取右下腹Trocar处横向延长原切口。中转开腹后均予完整切除阑尾，同时对并发症或合并症同时处理。腹腔积液不多者，只需吸尽，无需冲洗，脓液较多者吸尽后用稀释PVP碘冲洗腹腔，必要时从穿刺孔放置腹腔引流管。术后常规应用抗生素。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用U检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 本组患儿术中均完整切除阑尾，其中359例于腹腔镜下完成阑尾切除，中转开腹切除阑尾26例，中转开腹率6.8%。原因为：阑尾与周围组织粘连严重无法分离阑尾12例（46.2%），阑尾根部坏疽穿孔10例（38.5%），出血2例（7.7%），肠管损伤1例（3.8%），术中探查发现肠重复畸形需行肠切除吻合术1例（3.8%）。2.2 中转开腹者与腹腔镜手术成功者临床资料的比较 见表1。

表1 中转开腹者与腹腔镜手术成功者临床资料的比较

由表1可见，患儿年龄小、病程长、合并有腹膜炎者中转开腹的比率大（均P＜0.05）；病理类型为慢性阑尾炎及坏疽性阑尾炎者需中转开腹的比率也较大（均P＜0.05）。

2.3 术后恢复情况 腹腔镜下阑尾切除术患儿术后6h下床活动，12h可进流质饮食，住院时间3～7d，平均5d。术后发生穿刺孔感染5例，炎性肠梗阻1例，腹腔感染3例，均抗炎及对症治疗治愈，无残株瘘发生。而中转开腹患儿术后8h下床活动，24h可进流质饮食，住院时间7～10d，平均8d。1例发生切口感染，2例出腹腹腔感染（肠间隙积液），均经抗炎及对症治疗痊愈。未出现肠瘘、肠梗阻等并发症。术后随访恢复良好。

3 讨论

小儿急性阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症，手术切除阑尾是主要的治疗方法。因患儿有临床表现不典型，病史询问困难，查体不合作等特点，临床极易误诊。由于早期不能正确诊断本病，且小儿的阑尾壁菲薄，大网膜发育不全，局限能力差，机体抵抗力低，因此患阑尾炎时，发生阑尾穿孔致弥漫性腹膜炎者发生率较成人高。虽然腹腔镜下阑尾切除术因其有创伤小、恢复快、腹壁瘢痕轻、术野清晰、清洗腹盆腔彻底、并发症少等优点，且还能对腹腔器官进行全面探查，可以发现其它隐性疾病[1]。但对阑尾穿孔致弥漫性腹膜炎的患儿是腹腔镜下手术还是开腹阑尾切除哪个更有利目前尚有争议[2-3]。因小儿腹腔空间较成人小，腹腔镜下操作难度及技术要求较成人更高，一旦出现突发情况，为追求成功率强行进行腹腔镜下操作易出现严重并发症。本研究发现有以下几种情况发生就需适时行中转开腹。

3.1 阑尾与周围组织粘连严重 一般阑尾切除操作时多先处理阑尾系膜，然而切除阑尾。但当阑尾位置异常，如位于腹膜后，或患儿既往有慢性阑尾炎发作病史，因反复发作阑尾炎症，致阑尾与周围组织及肠管粘连紧密，术中无法彻底游离阑尾及其系膜，强行操作易损伤肠管及创面渗血影响视野。虽然对腔镜操作较熟练者，经仔细分离粘连组织后，也能很好地显露阑尾，有学者报道可采用切开结肠浆膜及游离回盲部等方法找寻阑尾[4]。但对腔镜操作不够熟练的初学者，及时中转开腹就显得相当必要。本研究中发现该原因在中转开腹中占比达46.2%。而病理类型为慢性阑尾炎的患儿可能既往有反复腹痛发作史，阑尾与周围组织黏连更严重，增加了手术难度。因此术前询问病史显得相当重要，对腔镜操作者在术前需有大概的判断，如估计术中操作困难的病例，可直接予开腹切除阑尾，以减少因腹腔镜操作需人工气腹，住院费用增加等缺点而引起的不良反应。

3.2 阑尾根部坏疽穿孔 阑尾残端瘘是腹腔镜下阑尾切除术的严重并发症，发生原因与阑尾根部病变程度及根部处理技术密切相关。当阑尾根部坏疽穿孔时往往组织质脆，局部水肿明显，结扎及缝扎时极易引成“切割”。由于腹腔镜下操作时阑尾残端多不采用荷包包埋处理，强行缝合水肿的回盲部进行荷包包埋在实践操作中存在一定的难度，因此对阑尾根部坏疽穿孔的患儿及时中转开腹显得相当必要。而小儿相较成人阑尾更易穿孔，患儿年龄越小、病程越长，发生阑尾穿孔致弥漫性腹膜炎者可能更大。从本研究结果可以发现，合并有腹膜炎者或病理类型为坏疽性阑尾炎需中转开腹可能更大。因此在术前进行病例的选择相当必要，特别是发病时间超过72h及术前高度怀疑有阑尾周围脓肿时，可选择直接开腹手术而放弃腹腔镜下阑尾切除术。

3.3 腹腔内出血 在人工气腹时气腹针或穿刺鞘穿入腹腔时损伤腹壁下动脉，出血量少时不影响视野，但当出血量大时血液流入腹腔使术野不清，影响操作。另外，在处理阑尾系膜时，肥胖儿由于系膜脂肪组织较多，有的因阑尾炎症较重，系膜水肿、增厚明显，使术中阑尾动脉解剖不清，处理系膜时常由于钳夹过多，致阑尾动脉断面凝固不充分而出血，或者由于强行分离黏连阑尾，致阑尾周围渗血，影响术野。一旦阑尾周围出血，往往使局部创面模糊，此时处理阑尾系膜及阑尾残端时易误伤肠管及周围组织。因此在超声刀离断系膜时要保证系膜血管完全咬合后再切断，且不宜一次性钳夹过多系膜。

3.4 肠管及腹腔内脏器损伤 多由于操作者在气腹针或穿刺锥进腹时用力不当或腹腔内器械操作时误损伤引起。因此在进腹时主刀及助手用力向上提抬患儿腹壁，避免使用猛力，可明显减少误损伤可能。而在腹腔内操作时用损伤抓钳应避免钳夹肠管。超声刀处理阑尾系膜时应注意避开周围肠管及组织，钳夹阑尾系膜时尽量避免超声刀头夹住回盲部，本组1例肠管损伤就因超声刀操作时损伤回盲部而不得不中转开腹行肠管修补术。

3.5 术中发现其它病变 因腹腔镜手术时可以对腹腔内器官进行全面探查，可以观察腹腔内其它脏器的病变，特别是对腹痛诊断尚不完全明确的病例，进行系统的全面腹腔探查可避免漏诊。本组有1例术中探查时发现有回肠肠重复畸形需行肠切除吻合术，但腔镜下腹腔内肠吻合操作技术要求较高，一般初学者往往难以胜任。因此对腔镜下缝合技术不熟练的医生，中转开腹直视下操作可更好地增加手术的安全性。

综上所述，虽然腹腔镜阑尾切除术较传统开腹术有较大的优势，但术中遇到以上困难时，腹腔镜下处理不安全，则不宜强行继续在腹腔内操作，而应及时中转开腹，这对初学者或腔镜操作技术不够熟练者更应如此，可将其并发症及不良影响降低到最低程度。因发病时间超过72h，反复发作的慢性阑尾炎及阑尾周围脓肿形成的患儿均是增加手术难度和风险的因素，则不必强求行腹腔镜下阑尾切除术。

[1]王奇,王刚,苏斌,等．腹腔镜阑尾切除术后并发症的分析及预防[J]．腹腔镜外科杂志,2011,16(9):698-699．

[2] Tuggle K R,Ortega G,Bolorunduro O B,et al．Laparoseopie versus open appendectomy in complicated appendicitis:a review of the NSQIP database[J]．J surg Res,2010,163(2):225-228．

[3]王哲,赵付生,涂云飞,等．急性腹膜炎腹腔镜手术与开腹手术的对比研究[J]．腹腔镜外科杂志,2011,16(6):466-467．

[4] 余俊英,冯泽荣,黄顺荣．46例困难的腹腔镜阑尾切除术分析[J]．中国微创外科杂志,2009,9(5):474－475．

2013-04-01）

（本文编辑：沈昱平）

312000 绍兴市人民医院小儿外科