超选择肾动脉节段性栓塞成功治疗经皮肾造瘘术后顽固性出血1例

罗凤莲，潘勇，汤金全，文芳（四川省泸州市人民医院放射科 646000）

随着医学的发展，腔内镜的应用，微创经皮肾镜取石术成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一。但术后肾出血容易危及生命，用常规的止血、输血、夹管肾造瘘管压迫止血等处理效果不佳时，可行超选择性肾动脉栓塞治疗术。

1 病例资料

患者，女，53岁，右侧腰部胀痛伴右下腹胀痛不适4d入院，高血压病史10＋年，入院BP 170／102mm Hg，体温、脉搏、心率正常，查体无特殊。

腹部彩超提示右侧输尿管上段结石并右肾积水，双肾小结石，静脉肾盂造影提示右侧输尿管中段结石，约2cm×1.3cm大小，右肾未见显影，血常规、心电图、胸片、肠镜均未见异常。

口服降压药物8d，完善相关术前检查，行右侧经皮肾造瘘术引流尿液3d后，经尿道行右侧输尿管气压弹道碎石术，术中见右侧输尿管中段约2cm×1.5cm 结石1枚，行气压弹道碎石、冲出所有碎石，放置双J管一根，术中麻醉满意，出血约50mL，患者安全返回病房。

术后第1天，右肾造瘘管引流出少许血性液体，尿管引流出暗红色血性液体；第2天，右肾造瘘管未引流出血性液体，尿管引流出血性液体，腹部平片（KUB）提示右肾造瘘管已滑脱，未在肾盂内，当日拔除右肾造瘘管，保留尿管；第3～6天尿管持续引流出血性尿液，颜色呈淡红色、暗红色、鲜红色不等，其间给予止血、营养支持、对症、严格卧床休息等处理，血尿有所好转，约8d后，血尿又有所加重，遂分别给予多次输注红细胞混悬液，止血效果仍不明显；第13天复查血常规：白细胞14.75×109／L，中性粒细胞：65%，血红蛋白：67g／L，血性尿液断续出现约2周。介入放射会诊后，立即行超选择性肾动脉节段性栓塞术。

介入手术方法与影像学表现：采用Seldiger技术经右侧股动脉穿刺插管成功后，引入猪尾巴导管常规行腹主动脉造影，了解右肾动脉主干开口位置及有无变异，后用Cober导管于右肾动脉主干造影，见右肾中段动脉末端分支动脉早期造影剂外溢，经皮肾造瘘窦道内见造影剂，动脉晚期肾实质内假性动脉瘤形成，进一步将导管超选至右肾中段动脉，于透视监视下经导管缓慢漂注1～1.5 mm 明胶海绵颗粒约300枚，对比剂流速变慢，并有反流趋势时停止栓塞，约5min后，再次造影见右肾中段动脉已完全闭塞，术毕患者安全返回病房。

介入术后第1、2天，尿管引流出淡茶色尿液，自诉右腰部胀痛不适，第3天起，尿管引流出黄色尿液，右侧腰痛有所缓解，各项生命体征正常，第5天腰痛症状消失，拔除尿管，停止用药，休养数日后出院。

8个月后随访复查，静脉肾盂造影示右肾体积稍缩小，右肾显影，肾功能保存，左肾功能正常，一般情况良好，未见并发症发生。

2 讨论

经皮肾造瘘术后大出血和顽固性出血，为最严重并发症之一，本病例经皮肾造瘘术后顽固性出血估计可能与以下因素有关。（1）反复穿刺损伤以及经皮肾穿刺通道建立时扩张器边缘切割损伤血管［1］；（2）术中肾动脉分支虽然受损，但扩张鞘的压迫，创缘已止血，但肾假性动脉瘤可逐渐形成；（3）术后由于咳嗽、过度活动、用力大便等各种因素诱发下血痂脱落，出血反复出现［2］；（4）经皮肾造瘘导管脱落，使其被过早拔除，损伤血管局部缺乏压迫效应；（5）经尿道右侧输尿管气压弹道碎石术增加了肾盂肾盏压力，有进一步加重血管损伤的可能。

保守治疗采取止血、营养支持、对症、严格卧床休息、输血，有时难以奏效。无效时手术干预，但再次外科手术干预甚至肾切除对患者和外科医生均是一个艰难的选择。随着介入放射学的发展，超选择性肾动脉节段性栓塞术治疗肾损伤出血已广泛应用于临床。

超选择性肾动脉造影可以直接显示造影剂外溢、动静脉瘘、假性动脉瘤，明确出血部位，直接进行靶血管栓塞［3］，而肾段动脉之间没有或很少有吻合支存在，使超选择性栓塞可达到良好的止血效果［4－7］，一般病例可直接超选至肾段动脉，选用明胶海绵颗粒或条栓塞，无需使用微导管，该病例就是通过直接超选达到栓塞目的的；如血管迂曲变形变异，导管无法超选至靶血管内进行栓塞，可使用微导管达到超选的目的；部分伴有动静脉瘘者还可使用弹簧钢圈栓塞。

超选择性肾动脉节段性栓塞已成为治疗肾脏损伤后大出血和顽固性出血的金标准，与开放性外科手术相比，治疗精准、快速、微创，最大限度减少肾梗死的范围，保护肾实质，最大限度保护肾功能，止血效果确切，术后无严重并发症，是有利于医患双方的治疗方案。作者认为在泌尿外科广泛开展经皮肾造瘘、经皮肾镜取石等微创手术下，放射科应有该项技术，不仅可为外科经皮肾造瘘、经皮肾镜取石术后顽固性出血和大出血保驾护航，还可更多地应用于急性肾挫裂伤及肿瘤破裂所致肾脏大出血，达到微创、多学科联手合作治疗，最大限度保存肾脏器官，免去肾切除，减少患者痛苦，甚至挽救患者生命的目的。

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