乙型肝炎血清标志物特殊模式93例分析

彭慧芬（湖南省桂阳县中医医院检验科 424400）

据估计全世界乙肝感染者及携带者达3.5亿之多，其中的1.2亿人在我国［1］。乙型病毒性肝炎（乙肝）其有传染性强，传播途径复杂，流行广泛，发病率高，易于慢性化、重症化等特点，是严重威胁人类健康的传染病。近几年来乙肝药物及疫苗的广泛应用，使乙型肝炎病毒（HBV）的突变发生率明显增加，乙型肝炎血清标志物（HBV－M）模式表现较为复杂，给临床医生和患者带来很多困惑。本实验室统计5215例用酶联免疫吸附法（ELISA）检测HBV 血清学指标的结果，包括乙肝表面抗原（HBsAg），乙肝表面抗体（抗－HBs），乙肝e抗原（HBeAg），乙肝e抗体（抗－HBe），乙肝核心抗体（抗－HBc），乙肝阳性患者1136例，其中有93例为特殊模式，占总标本的1.81%，主要出现在慢性乙肝患者和慢性乙肝病毒携带者中。本文就这些特殊模式进行统计分析，探讨其出现特殊模式的原因以及对特殊模式如何做出合理的解释，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年6月至2012年7月就诊于本院门诊和住院患者，检测HBV 标志物的血清标本5215例，乙肝血清学检测特殊模式93例。

1.2 试剂来源 HBV－M 5项指标检测采用ELISA 法，试剂盒由上海科华生物技术有限公司和北京万泰生药业股份有限公司生产。血丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）采用速率法，总胆红素（TBIL）采用钒酸盐氧化法，试剂盒由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产。严格按试剂盒说明书进行操作。

1.3 仪器 KHB ST－360酶标仪与洗板机由上海科华实业有限公司生产。Bs－800全自动生化分析仪由深圳迈瑞公司生产。

1.4 分组93例特殊HBV－M 结果模式中，将其分为3组进行分析讨论，分别是Ⅰ组：HBsAg与抗－HBs同时阳性的HBV感染；Ⅱ组：HBsAg 阴性的HBV 感染；Ⅲ组抗－HBc阴性的HBV 感染。

1.5 结果表述以1、2、3、4、5分别代表乙肝血清学标志物中的HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe和抗－HBc，并以阳性项目出现的序号作为该模式的代码，如某份标本的检测结果为HBsAg阴性、抗－HBs 阳性、HBeAg 阴性、抗－HBe 阳性、抗－HBc阳性，则该模式代码为“2、4、5”。

1.6 临床病例回顾分析对此93例特殊病例进行回顾性分析，包括患者的年龄，性别，既往史，主要诊断，现病史，用药史，接种史及其他检查等病例资料。

2 结果

2.1 Ⅰ组 HBsAg和抗－HBs同时阳性的感染共有48例占到特殊模式的51.6%，其中“1、2”模式1例，占1.1%；“1、2、3”模式1例，占1.1%；“1、2、5”模式6例，占6.5%；“1、2、3、5”模式12例，占12.9%；“1、2、4、5”模式27例，占29.0%；“1、2、3、4、5”模式1例，占1.1%。

2.2 Ⅱ组 HBsAg阴性的HBV 感染，共8例，此组占特殊模式8.6%，其中“3”模式1例，占1.1%；“2、3”模式1例，占1.1%；“2、3、5”模式4例，占4.3%；“3、4、5”模式2例，占2.2%。

2.3 Ⅲ组抗HBc阴性的HBV 感染占特殊模式39.8%，共37例，其中“1”模式7例，占7.5%；“1、3”模式25例，占26.9%；“1、4”模式5例，占5.4%。

2.4 各组肝功能检测结果以ALT、AST和TBIL 中任一项升高均为异常，Ⅰ组肝功能指标异常为54.2%（26／48），Ⅱ组肝功能指标异常率为50%（4／8），Ⅲ组肝功能指标异常率为32.4%（12／37）。

2.5 临床病例回顾性分析表明，其中11例为肝硬化或肝癌患者，58例患者有治疗乙肝的病史，5例疫苗接种史，其余19例无接种及肝病治疗史。

3 讨论

一般认为，血清中HBsAg和抗－HBs理论环可能同时存在［2］，特殊模式往往是检验误报，所以本实验室对此93例特殊模式标本进行了重复测定，以及采用不同试剂盒复检排除了实验误差的原因。可能因人体血清学免疫反应较复杂，以及个体差异，同时因为药物抑制和机体自身清除病毒的能力，病毒复制状态也呈现多样性。HBV－M 特殊模式在临床实践中是确实存在的。对于上述93例HBV－M 特殊模式具体分析原因及解释如下。

3.1 Ⅰ组为HBsAg和抗－HBs同时阳性的HBV 感染。如模式“1、2”“1、2、3”“1、2、5”“1、2、3、5”“1、2、4、5”“1、2、3、4、5”占特殊模式的51.6%。对于出现HBsAg与抗－HBs双阳性的现象主要有以下几点原因：（1）不同亚型HBV 重叠感染。由于HBsAg有一个免疫优势表位a，对“a”决定簇的抗体可对所有亚型的HBsAg感染提供保护性免疫，但其他亚型抗体并无交叉保护性［3］。（2）HBV 的S区或前S区基因变异。a抗原决定簇第145位氨基酸甘氨酸被精氨酸所取代，变异株所产生的HBsAg可以逃避原来野生株所诱生的抗－HBs的中和作用而与抗－HBs共存［4］。（3）慢性HBV 感染趋向恢复时，在此过程中可有个别病例存在HBsAg和抗－HBs构成免疫复合物而出现HBsAg和抗－HBs共存。（4）慢性乙型肝炎患者体内，病毒长期处于细胞的免疫压力下，可能在体内或细胞免疫表位发生变异，同一个体同时存在野生株和不同的突变株群体，当突变株的量超过野生株时，针对野生株的抗－HBs与突变株的HBsAg就出现共存现象［5］。（5）疫苗接种。有正常的抗－HBs应答，后感染a决定簇变异免疫逃逸变异株，从而与抗－HBs共存。总之，乙肝患者出现HBsAg和抗－HBs同时阳性并不代表乙型肝炎恢复，相反此类患者由于长期肝功能受损，并且反复发作，迁延不愈，往往持续存在HBsAg的复制和突变。与HBsAg同时出现的抗体不具保护作用，亲和力很差。此类患者预后较差，应当引起临床的高度重视。

3.2 Ⅱ组为HBsAg阴性的HBV 感染，此4种模式较少见，包括“3”“2、3”“2、3、5”“3、4、5”。可能原因是病毒变异或试剂盒检测灵敏度低以及ELISA 检测方法学局限性造成HBsAg假阴性。据文献报道，导致HBsAg假阴性的原因有：HBV 基因组具有高度变异性，S区基因突变可致HBsAg氨基酸序列改变而无法检出，X 区突变则抑制X 蛋白的转录活性及激活HBV 的增强因子的作用，使病毒蛋白表达减少，造成血清中各指标滴度下降，甚至不能检出；丙型肝炎病毒（HCV）与丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染对HBV 复制和HBsAg的表达有抑制作用以及测定方法所用抗体对HBV 不同基因型检测敏感性不同而导致HBsAg假阴性［5－7］。当抗－HBs与HBsAg形成免疫复合物，抗体的数量恰好将抗原决定簇位点全部覆盖时，便造成血清中既不能检测到HBsAg 不能检测到抗－HBs的现象。本实验室采用“二步法”试剂检测HBsAg，因HBsAg浓度过高产生“钩状效应”而出现假阴性结果可排除。值得注意的是当遇到HBeAg单独阳性，应做类风湿因子检测，因为类风湿因子与HBeAg有交叉抗原存在。

3.3 Ⅲ组为抗－HBC阴性的HBV 感染，此组模式有“1”“1、3”“1、4”。其中单项“1”可能见于急性HBV 感染早期，HBeAg和抗－HBc还未产生或浓度较低，而HBsAg浓度已经达到可检测范围，此时出现单项HBsAg阳性；或者是体内HBV－DNA整合入宿主肝细胞染色体DNA 中，呈整合状态的HBV－DNA都不能复制产生新的病毒，但可包含完整的、可转录的单个基因，从而可产生HBsAg，但不能产生HBeAg和HBcAg等成分，成为HBsAg携带者［8］。其中“1、3”较多见，可能与目前大多数实验室ELISA 检测抗－HBc的方法有关。目前大多数实验室ELISA 检测抗－HBc均采用1∶30稀释法，对于部分低抗－HBc无法检出，改用原倍血清测试可能提高阳性检出率。据报道，HBV C区突变，核心抗原HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗－HBc或由于宿主存在选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T 细胞，对HBcAg没有淋巴细胞增殖反应［9］。“1、4”模式可能系前C 基因变异导致HBeAg合成终止形成HBeAg阴性的前C区变异株［10］。

由以上分析可知造成HBV－M 出现特殊模式的原因很多，对于实验室发现不常见模式首先要采用不同试剂及方法复查标本，排除试剂及操作过程造成的误差，其次应及时与临床沟通并结合HBV－DNA，肝功能等检查以及临床症状进行综合分析。

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