无痛肠镜下氩离子凝固术治疗老年结肠多发息肉61例临床分析

高建茹，张慧明，赵凯丰

结肠镜诊疗结肠息肉是目前最有效、安全、方便的方法，普通结肠镜检查痛苦较大，患者不易接受。老年患者行结肠镜检查因体质较弱、合并症较多风险更大。随着麻醉技术的不断发展，无痛肠镜下治疗结肠息肉已成为可能。自20世纪90年代德国ERBE公司研发的用于消化内镜的氩离子凝固器应用于胃肠道介入治疗以来，内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)治疗消化道息肉越来越被人们所重视。2010年10月—2012年5月笔者对61例老年患者结肠多发息肉进行了无痛肠镜下APC治疗，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组结肠多发息肉61例，男38例，女23例;年龄65～84岁，平均69.6岁。临床均表现为腹痛、腹泻、腹胀、便血、便秘、排便不规律、腹部不适等，排除并存结肠癌及其他肠道疾患。所有患者均符合肠镜检查的适应证而无禁忌证，且无麻醉药物过敏史。所有患者均签署知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书。

1.2 术前准备

1.2.1 肠道准备:术前1 d进少渣饮食，术前晚23:00给予25%硫酸镁150 ml口服，温水2000 ml，术日晨起禁食水。

1.2.2 器械准备:富士能公司的EC-450W15型电子肠镜及ERBE公司生产的APC 300型内镜专用氩气刀系统，多功能心电监护仪、呼吸机。

1.2.3 术前常规检查:查血常规、血型、凝血两项、生化全套及胸片、心电图、腹部B超等。

1.2.4 术前应急准备及用药:患者检查前进行充分的麻醉复苏应急准备(包括急救药品及设备)。麻醉前先开放静脉通道，连接心电监护仪，全程鼻导管吸氧，静脉缓慢注射丙泊酚10 ml，至睫毛反射消失，眼球固定后开始肠镜操作，诊疗过程中如有体动反应，追加丙泊酚0.5 ml/kg，维持无痛状态至内镜下诊治操作顺利完成。

1.2.5 氩气刀准备:接通APC电源、连接电极片、打开氩气瓶阀门，注满氩气，氩气流量为1.5 L/min，功率设定为26 W，使用前调节氩气刀性能。

1.3 手术操作要点 丙泊酚静脉全麻下使患者入睡后进行检查，采用双人操作方法，一般先将肠镜进至回盲部，遵循肠镜操作常规，以循腔进镜和少注气为主，多抽气，切勿滑进，以免发生穿孔，进镜时发现息肉，经内镜活检孔道插入氩离子凝固导管，导管伸出内镜头端至少2～3 cm，在病灶上方3～5 mm处，每次氩离子凝固治疗1～3 s。凝固次数视病灶大小、数目及质地而定，一般以内镜下灼除整个病灶为止。治疗后病灶表面泛白或泛黄，甚至出现黝黑样改变，病灶周边黏膜初始发生肿胀，继而萎缩和塌陷。避免退镜时找不到，尽量插镜至回盲部，然后边退镜边观察，依次用APC治疗视野中所见的息肉。术后要认真观察局部无出血方可退镜。

1.4 术后处理 术后将患者推至监护室，继续吸氧直至恢复清醒状态，禁食补液观察24～72 h。嘱清醒患者卧床休息3 d，避免用力排便，注意有无腹痛及便血等情况，1周内进食流质饮食，避免剧烈活动。

2 结果

本组均成功完成了无痛肠镜下检查及治疗操作，检查结束后患者意识恢复时间为5～10 min，所有患者对肠镜诊治过程无记忆。应用APC治疗结肠息肉342颗，其中亚蒂息肉5颗(1.5%)，无蒂息肉337 颗(98.5%)。息肉直径0.2 ～1.0 cm。所有切除息肉均送病理检查，病理结果示:增生性息肉3例(4.9%)，炎性息肉50 例(82.0%)，腺瘤性息肉8例(13.1%)。本组均未发生心律、血压、血氧饱和度下降、麻醉意外、结肠出血、穿孔等并发症。

3 讨论

由于大肠腺瘤性息肉易发生癌变，因此多数学者认为切除腺瘤性息肉能够预防和减少大肠癌的发生［1-2］。Petroianu 等［3］研究发现50 岁以上人群结肠息肉发病率及癌变率也随之增高。而老年患者如果确诊为结肠癌，往往由于其心肺功能不全等因素无法进行手术。因此，对老年患者选择合适时机进行肠镜检查，早期发现息肉并进行内镜下治疗，对于延长患者生存时间，提高生活质量具有重要的意义。

大肠息肉治疗方法较多，最早是手术切除，随着消化内镜学的发展和内镜医生技术的提高，手术治疗逐渐被内镜治疗所取代，常用的术式有:内镜下高频电凝切除术、激光、微波、尼龙绳套扎，APC，内镜下黏膜切除术(EMR)，内镜下黏膜剥离术(ESD)等。其中，以高频电凝切除术最为普及，且技术最成熟，该术式治疗直径0.5～2.0 cm有蒂型、亚蒂型息肉效果较好，但直径＞2.0 cm的无蒂平坦息肉则为其相对禁忌证，原因是术后肠穿孔的发生率高，且该类息肉癌变可能性较大。

APC是一种非接触性电凝技术，通过氩离子流将高频电流的能量传导到目标组织表面，使其凝固坏死［4］。电凝的深度取决于电流的功率、氩气的流量、持续时间以及探头与目标组织间的距离［5］。术中一旦靶组织凝固脱水，就形成高阻抗组织，而氩离子流能自动避开高阻抗部位流向尚在出血或未充分凝固组织(低阻抗组织)，一定程度避免了组织因过度凝固而发生穿孔的风险［6］。可见，APC对组织凝固深度是相对可控的［7-8］。大量临床资料已证实这一技术安全高效［9-10］。

由于结肠镜下治疗延长了操作时间，检查治疗过程中肠道反射性痉挛，患者感到腹痛、呕吐等不适，有的甚至因无法忍受疼痛而不能顺利完成检查和治疗，导致病情贻误。而老年患者因心、肺储备能力差、耐受能力低，加上结肠镜操作时引起的应激反应，易发生心血管意外等并发症。无痛肠镜在内镜诊治中的应用很好地解决了这一问题。无痛肠镜下APC治疗结肠息肉是通过静脉适当应用丙泊酚麻醉，让患者在无痛的状态下接受电子结肠镜检查及应用APC治疗结肠息肉并完成整个诊治过程，符合现代医学“以人为本”的理念［11-13］。

本研究表明，所有患者均有良好的耐受性，均在无痛状态下，安静地完成整个诊治过程，且诊疗结束后患者无任何痛苦记忆，均未发生麻醉意外、结肠出血、穿孔等并发症。提示无痛肠镜下APC治疗老年结肠息肉是安全、可行的，因老年人的特殊性，应掌握适应证、根据个体差异选择用药量，药量宜少，推速宜慢，全程监测生命体征，保持呼吸道通畅，并备齐抢救器械及药品，及时处理可能出现的各种情况。应用无痛肠镜下APC治疗结肠息肉，有效地减轻了老年患者的焦虑和恐惧，患者无痛苦，能让内镜医师有充足时间进行诊治操作，便于更细致的检查，缩短了诊疗操作时间。同时提高了患者的依从性和复诊率，减少了因惧怕而耽误治疗的情况发生，从而可降低结肠癌的发病率。该方法较传统的开腹手术创伤小、恢复快、操作方便、安全性高、费用低、疗效确切、并发症发生率低。

综上所述，无痛肠镜下APC治疗结肠多发息肉，特别是直径＜1.0 cm的息肉具有操作简便，疗效明显，并发症少，安全可靠等优点，有较高的临床应用价值和广阔的推广前景。

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