探讨急性坏疽性胆囊炎的诊疗分析

郑丙来

(天津市红桥医院外科，天津红桥 300131)

急性胆囊炎作为普外科常见疾病之一，大约有30%的患者合并发生为急性坏疽性胆囊炎［1］。临床工作和大量的研究资料发现，急性坏疽性胆囊炎治疗不及时可出现诸多的并发症，例如胆囊穿孔、中毒性休克以及弥漫性腹膜炎症等。急性坏疽性胆囊炎的发病进展迅速，并且就诊时病情常较为严重，故急性坏疽性胆囊炎的并发症率和致死率都比较高［2－4］。对于急性坏疽性胆囊炎的相关危险因素进行分析总结有利于对该病及时准确的进行诊断并采取进一步的治疗以控制病情发展，降低并发症和致死率，在治疗方面腹腔镜的应用越来越广泛［5］。本文回顾性分析我院收治的急性坏疽性胆囊炎患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者均来自本院2002年1月至2012年1月收治的急性胆囊炎行胆囊切除术的完整临床资料，共422例患者，男性患者113例，女性患者309例，平均年龄(54.2±8.79)岁。根据术后病理检查有124例患者为急性坏疽性胆囊炎，急性坏疽性胆囊炎患者中行开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的患者分别为54例和70例。

1.2 研究方法

1.2.1 相关危险因素 患者的年龄、性别、体温(术前最高腋温)、肝硬化(根据术中探查或术后病理诊断)、糖尿病、白细胞计数(手术前最高的计数)、胆囊周围积液(B超测量)、胆囊增大(B超测量胆囊长轴≥8.0 cm或短轴≥4.0 cm)、胆囊壁厚度等。

1.2.2 手术方式 124例急性坏疽性胆囊炎患者分为两组，腹腔镜治疗组(LC组)有74例患者，在气管插管复合麻醉下采用三孔法穿刺腹腔置入腔镜进行胆囊的切除。传统开腹胆囊切除术组(OC组)有50例患者，在持续硬膜外阻滞麻醉下经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进入腹腔，然后进行组织和血管的分离，把胆囊分离结扎并切除。分别观察LC组和OC组的手术时间，术中出血量，术后镇痛药应用患者数目，术后胃肠功能的恢复(主要依据排便排气情况)，术后并发症的发生情况包括切口的感染、胆汁的漏出、胆道的损伤、胆总管结石等。

1.3 统计学分析

本研究所获得的数据均采用SPSS19.0进行统计分析。一般计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对于急性坏疽性胆囊炎危险性的单因素分析

本研究对422例患者的临床资料进行比较发现，年龄、性别、糖尿病、肝硬化、白细胞计数、胆囊周围积液、胆囊增大等因素为急性坏疽性胆囊炎的危险性因素，分别采用相应的统计学处理之后得统计分析值分别是 6.49、12.21、57.14、4.50、13.21、18.44、6.60，均 P ＜0.05，差异有统计学意义。体温和胆囊壁的厚度等因素组间比较，统计学分析t值分别是1.78和2.32，P ＞0.05 差异无统计学意义。具体分析，见表1。

表1 急性坏疽性胆囊炎危险因素分析

2.2 急性坏疽性胆囊炎危险因素的多因素分析

选择差异性较大的相关危险因素进行logistic回归分析主要是表1中的相关危险因素，经回归分析其中肝硬化、胆囊周围积液和胆囊增大与急性坏疽性胆囊炎有关但无统计学意义(P＞0.05)。但是年龄、性别、白细胞计数、糖尿病等经回归分析可知为急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素(P＜0.05)，具体分析见表2。

表2 急性坏疽性胆囊炎危险因素多元回归分析

2.3 急性坏疽性胆囊炎不同手术治疗方式疗效

124例急性坏疽性胆囊炎患者分别进行腹腔镜治疗和开腹治疗即LC组和OC组，对LC组和OC组手术时间，术中出血量，术后镇痛药应用患者数目，术后胃肠功能的恢复时间分别进行统计分析，差异有统计学意义(P＜0.05)，具体分析见表3。

LC组术后并发症数共9例比例12.16%，具体主要有切口感染、胆汁漏出、胆道损伤、胆总管结石等比例分别是 4.05%、2.70%、1.35%、4.05%。OC组并发症切口感染、胆汁漏出、胆道损伤、胆总管结石并发症数共30例比例60.00%、具体比例分别是16.00%、14.00% 、12.00%、18.00%，具体分析见表4。

通过以上治疗过程中的相关数据进行分析，LC组的临床疗效要明显好于OC组的治疗效果。

表3 急性坏疽性胆囊炎不同手术治疗相关指标分析

表4 急性坏疽性胆囊炎不同手术治疗之后并发症分析

3 讨论

急性坏疽性胆囊炎是就诊普外科患者中比较常见的急腹症之一。急性坏疽性胆囊炎作为急性胆囊炎最为严重的阶段，常由于急性单纯性和化脓性胆囊炎病情发展而来［6－9］。急性坏疽性胆囊炎发生的解剖学基础:供应胆囊的血主要来自肝右动脉一个分支胆囊动脉，无其他的侧支循环和交通支，并且胆囊静脉是回流至门静脉的唯一通道。胆囊发生炎症和肿大后压迫胆囊静脉的回流，病情发展后导致胆囊壁的张力增高和动脉血供血管受压，导致胆囊缺血坏疽穿孔［10－12］。大量的临床资料研究显示，急性坏疽性胆囊炎大约有一半的患者手术前临床资料对病情的严重程度并不能很好的体现，故急性胆囊炎患者的早期诊断比较困难［13－16］。

通过对一些临床检测指标的统计分析例如患者的年龄、性别、体温、肝硬化、糖尿病、白细胞计数、胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁厚度等。通过单因素回归分析表明性别、糖尿病、肝硬化、白细胞计数和胆囊增大是急性坏疽性胆囊炎的常见危险因素。由于分析中可能存在混杂因素的影响并且单因素分析方法无法控制，为此有可能削弱或增强观察指标的效应，为得到准确的统计分析，进一步进行多因素分析。通过统计分析结果表明急性坏疽性胆囊炎独立危险因素有年龄、性别、糖尿病、白细胞计数。

LC治疗切口比较小，且创伤较轻，安全性较高，整个手术过程分离、止血比较彻底，再加上腔镜的放大作用，手术视野显露相对清晰便于手术操作，手术整个时间比较短，术中出血较少。由于创伤性较小术后胃肠功能的恢复较快，并且应用镇痛药物的患者也较少，特别是切口较小，发生的感染的机会也比较小，术后相关的并发症例如切口的感染、胆汁的漏出、胆道的损伤、胆总管结石比较少［17－19］。OC治疗采用经右腹直肌或右肋缘下切口，切口较大，对患者的创伤打击较大，肌肉损伤较为严重，并且手术时间较长，术中出血相对多些且手术视野显示有一定的困难。术后患者应用镇痛药物较多，胃肠功能恢复相对较慢。伤口易出现脂肪化且发生感染，术后并发症相对多一些［20］。LC治疗效果要明显优于OC治疗，值得在临床推广腹腔镜治疗。

急性坏疽性胆囊炎的早期诊断有一定困难，但是一旦病情发展，致死致残率相对升高，故需要早期及时对急性坏疽性胆囊炎结合相关的危险因素进行诊断，然后采取及时有效的治疗方式。采用腹腔镜的治疗，患者术后恢复快、痛苦小，临床疗效比较好。

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