提高糖尿病饮食与运动治疗依从性的方法

俞朝阳 刘 正 张华芳 邢桂英

(绍兴文理学院 医学院，浙江 绍兴312000)

糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足，引起以慢性高血糖为主要特征的代谢异常综合症，这是糖尿病人使用胰岛素或口服降糖药的理论依据.2型糖尿病(T2-DM)除遗传因素外，其发病的另一重要因素就是不良的生活方式，如不合理膳食、肥胖与超重、心理失衡等，这些因素易导致胰腺代谢负荷加重，罹患糖尿病及其并发症.当前，糖尿病呈低龄化高发态势，快速发展的经济，使人民的生活水平和生活方式有了极大的改善，特别是发展中国家，糖尿病的患病率明显增加[1].在中国，不仅糖尿病的发病率高，而且各种并发症呈现出发生率高、发生早、发展快的特点，后果十分严重[2]，无论是1型糖尿病(T1-DM)还是2型糖尿病，尽管临床已经广泛使用药物治疗，但总体疗效不佳.研究发现，糖尿病及其相应并发症的漫延，与人们的不良生活方式持续存在及患者明显的血糖波动有密切关联[3]，而饮食与运动等非药物治疗措施的依从性偏低是其重要原因.本文根据WHO推荐的行为改变的“5A”方法来揭示提高饮食与运动等非药物治疗糖尿病依从性的科学方法.

1 饮食与运动治疗糖尿病的重要性日益显著

合理饮食和适度运动作为一种良好的生活方式，对于糖尿病的防治正发挥着越来越重要的作用.研究发现,T2-DM常常伴有肥胖，肥胖的T2-DM患者约占T2-DM总数的80%[4].生活方式干预的措施，特别是科学饮食和适当运动对于减少糖尿病发生和发展最为有效，而且减重越明显，减重持续时间越长，防治效果就越好[5].2006年美国和欧洲的糖尿病协会(ADA/EASD)在T2-DM高血糖治疗的共识声明中指出，一旦确诊有糖尿病，即应开始以生活方式干预加二甲双胍为基础的抗糖尿病治疗[2].据美国糖尿病预防研究(DPP)报道，分别以FPG,h2PG和HbA1c作为观察指标，比较生活方式干预、二甲双胍和安慰剂三者的疗效，发现生活方式干预具有最佳的降糖效果[6]，与中国的“大庆研究”、芬兰的糖尿病预防研究(DPS)结论一致[7].研究认为，科学饮食有利于防治糖毒性和脂毒性；中等强度的持久性有氧运动能降低自由基和减轻氧化应激[8]，从而缓解胰岛素抵抗.最近报道，肌肉分泌新激素Irisin，而Irisin是一类过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1α(PGC-1α)依赖的肌因子，可有效减少肥胖和胰岛素低抗[9].科学饮食联合有氧运动更能持久地预防糖尿病，降低心血管危险因素及全因病死率[10].可见，科学饮食和适当运动对糖尿病人的重要性进一步增强.

2 饮食与运动治疗糖尿病的依从性明显偏低

当前糖尿病防治工作，特别是在乡村、社区基层医院主要还是用药对症治疗.糖尿病人到医院看病，医生一般治标不治本，药吃得不少，病却未见明显好转，糖尿病的病因依然存在，因为很难改变不良生活习惯，特别是在节庆日、酒席中，DPP发现只有50%的依从性.况且某些医生，自身也有吸烟、酗酒、肥胖、暴饮暴食等不良生活习惯，更使糖尿病人感到非常困惑，对生活方式干预，特别是对饮食与运动的治疗措施产生抵触情绪.这对当前不良的生活方式更是推波助澜，积习难返，已经成为当前糖尿病防治工作中的一个难点[11].本文从哲学关怀、心理等非药物干预措施入手，讨论提高饮食与运动治疗糖尿病依从性的方法.

3 提高糖尿病人饮食与运动治疗依从性的方法

采用WHO推荐的行为改变“5A”方法，提高糖尿病人饮食与运动良好生活方式的依从性.

3.1 评价(Access)，A1

3.1.1 针对主要问题进行评价.对糖尿病人病情的评价主要表现在以下几方面：首先诊断是T1-DM还是T2-DM；第二，糖尿病人的血糖升高是以FPG升高为主还是以h2PG升高为主，抑或都升高，以及HbA1c的升高程度；第三，有无急性或慢性并发症；第四，目前正在使用何种降糖药等.

3.1.2 针对饮食进行评价.糖尿病人饮食的“质”和“量”是否科学.“质”主要体现在是否爱吃甜食或肥肉，是否吸烟、酗酒等；“量”主要体现在是否多吃、贪吃；另外，还需评价主食与荤素搭配是否合理，加吃的点心或水果是否过多等.

3.1.3 针对运动进行评价.糖尿病人是否存在久坐少动或运动过量、过劳的现象，有没有中等强度的且糖尿病人自己喜欢的运动锻炼项目，能否达到每周至少5天、每天至少30分钟的锻炼频度.

3.1.4 针对心情进行评价.具有良好的心态十分重要，糖尿病人的人生目标是否依然过高，心理是否还停留在患病前的状况，不愿改变生活方式，不愿承认患糖尿病的事实；精神压力是否太大，是否过于小心、紧张；是否存在急躁、遇事爱抱怨、发怒等性格因素，以及由此而造成的失眠或贪睡.若情况比较严重，建议去看心理医生.

3.1.5 针对相关检测指标进行评价.糖尿病人是否经常自学糖尿病知识，是否有家用血糖仪、血压计，是否通过测量血糖、血压、血脂值来及时调整饮食与运动.

以上五个方面的评价，病初可由医生来评价，以后逐渐过渡到近亲评价，甚至要学会自我评价，以明确主要危险因素，为防治方案提供依据.

3.2 建议(Advise)，A2

即为糖尿病人确立针对性的防治方案.务必根据糖尿病人和高危人群个体不良生活方式的危险程度，提出针对性的一系列建议.

3.2.1 科学饮食与适当运动应当终身坚持[12].无论是T1-DM或T2-DM，还是有没有急性或慢性并发症，首先都要调整糖尿病人的生活方式及其行为，特别是针对饮食与运动要提出详细的改善指标，落实到日常生活中的每一天，并终身坚持.这样才能降低糖尿病或其并发症的发病风险，将预防关口前移.

终身坚持良好的生活方式无疑是最基本的干预措施，能针对病因取得良好效果，避免药物对身体的不良反应及对生活质量的不利影响.这种符合生理情况的措施不仅可预防2型糖尿病，且对高血压、血脂异常、肥胖等有效，从而减轻心、脑等血管病变的危险性，提高生活质量，增强整体健康.

3.2.2 科学饮食与适当运动必须兼顾药物治疗.务必使糖尿病人了解生活方式干预与药物治疗同等重要，特别是发生急症或有继发性疾病时，均应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时进行.笔者发现，许多糖尿病人因为使用胰岛素或口服降糖药后，往往明显放松饮食与运动的干预要求，久坐少动，饮食上大鱼大肉，吸烟、酗酒依然.糖尿病人放松生活方式干预的理由很简单，但也很危险.

3.2.3 科学饮食与适当运动必须循序渐进，定期随访，切忌操之过急.针对糖尿病人存在的各种不良的生活方式，必须定期随访糖尿病人和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，对多方面干预的内容、方式和程度不断进行调整，经常交流、沟通，循序渐进地提高他们的依从性.

3.2.4 科学饮食与适当运动必须与心理治疗和哲学关怀相结合.糖尿病的病因看似简单，其实，糖尿病人的一些不良的饮食与久坐少动的生活方式已形成习惯，往往积习难改.这与其心理状态、生活态度、文化背景，甚至与其人生观、世界观有密切关联，已经超越单纯的生物医学范畴，必须从健康的人文、心理和哲学的视野去温暖、感化糖尿病人的内心.因此，心理治疗和哲学关怀才是提高糖尿病人饮食与运动依从性的关键.当前，许多医院倡导人文精神，认为“医生如果没有人文和哲学这对翅膀，医生不能行医，即使勉强去行医，也不可能成为大医，成为儒医，成为名医”[13]，这合乎时代潮流.但是，目前医生一般以药物处方为主，只有少数医生还有一些饮食或运动的医嘱，远远不能满足当前糖尿病防治工作的需要.

3.3 患者的认同(Agree)，A3

非药物治疗措施，特别是饮食与运动相结合，若仅仅让糖尿病人看到或听见远远不够，关键是要让其理解并接受，赢得糖尿病人心理的认同和配合，才能提高依从性.

3.4 支持(Assist)，A4

据报道，以集体形式进行生活方式干预是提高依从性行之有效的方法之一[14].创造环境和支持体系，相关部门的政策和环境的改善，特别是创造乡村或社区的支持性环境，给糖尿病人和高危个体提供了保健指导和技能支持，许多明显引起血糖升高的因素得到及时的劝阻、忠告或警示.这是糖尿病非药物治疗的基础平台，尤为重要.如社区糖尿病人俱乐部，内设多种支持系统，包括健康知识专题讲座、健康心理或哲学关怀卡片、专家与糖尿病人之间面对面的谈话或不见面的QQ群，糖尿病人相互交流以及墙报、书籍等知识支持；以谷物、膳食纤维为主的食物支持；家用血糖仪、血压计等的检测仪器支持；糖尿病人之间相互体贴的心理支持等.另外，中医中药、物理疗法、民间土方，因其确有疗效，也值得重视.

3.5 计划(Arrange)，A5

包括糖尿病人病况的综合性评估计划、生活方式或药物的干预计划、后续的随访计划等.只有在这样周密的计划下，科学饮食和适当的运动才能得到糖尿病人的认同、理解、接受，并化作实际行动，坚持形成习惯，这就是糖尿病饮食与运动治疗的终极目标.

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