肝叶切除术联合胆道镜治疗肝胆管结石65例

陈洪流，谭庆丰

湖北民族学院附属民大医院普外科(湖北恩施445000)

肝内胆管结石是我国常见的难治性胆道疾病，占所有胆石症的16% ～18%，其病情较复杂，同时伴有较多的并发症、复发率高及恶变可能性。肝胆管结石单纯内科治疗无明显效果，目前主要是行外科治疗，常见方法有胆管切开取石术、胆管狭窄重建、肝叶或段切除术、肝脏移植等，而其中肝叶或肝段切除术是目前治疗肝内胆管结石最有效的治疗，但是肝部分切除术在术中、术后也存在较多的风险及并发症甚至危及生命。现回顾性分析我院2005年2月至2012年6月收治的65例行肝叶切除术联合胆道镜治疗的肝内胆管结石患者的临床资料，报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者65例，其中男性23例，女性42例;年龄29～65岁，平均年龄42.6岁;病程4月～21年;其中53例患者有上腹痛史，6例有恶心呕吐史，7例有皮肤或巩膜黄疸史，9例患者有发热史，4例无明显症状。肝内胆管结石分布:右肝前叶胆管结石11例，右肝后叶胆管结石18例，左肝叶胆管结石12例，左肝外叶胆管结石21例，弥漫性全肝胆管结石3例，其中13例并发胆囊结石，39例并发胆总管结石，1例患者并发原发性肝癌。本组患者术前均行B超、CT、MRCP等检查明确诊断。

1.2 术前准备 术前详细了解患者既往病史及手术史。术前肝内胆管炎症较重者先行抗炎治疗甚至行PTCD等对症支持治疗;对肝功能不全患者行保肝等治疗;同时对伴有糖尿病、高血压、冠心病等疾病者，行系统治疗，改善全身状况。术前禁烟酒，并行呼吸训练。

1.3 手术方法 本组患者均在全麻下行肝叶切除术+胆道探查取石术+T管引流术，其中右肝前叶切除术+胆总管探查取石术11例，右肝后叶切除术+胆总管探查取石术18例，左肝外叶切除术+胆总管探查取石术21例，左半肝切除术+胆总管探查取石术12例，肝部分切除术+胆空肠吻合术3例。另22例同时行胆囊切除术，术后留置腹腔引流管1根。

1.4 术后处理 术后加强抗感染、止血、护肝、保护胃粘膜等对症治疗，同时定期检测患者肝肾功能以防肝肾功能衰竭、肝性脑病等发生，注意观察腹腔引流及T管引流情况。

1.5 结果 本组患者手术均顺利完成。术后肝内结石残余9例，术后8～10周患者一般情况稳定后经T管行胆道镜取石，肝内胆管结石残余者仍有3例。最终总胆道结石清除率为95.4%，结石残余4.6%。本组患者术后出现并发症者10例(15.2%)，其中肝功能不全者4例(6.2%)，胆漏2例(3%)，胸腔积液2例(3%)，膈下脓肿1例(1.5%)，切口感染1例(1.5%)。术后复查结石复发5例(7.7%)。

2 讨论

肝内胆管结石是亚洲地区的常见性疾病，而对于该疾病的治疗一直是外科医师较为棘手的问题。肝内胆管结石的形成与肝胆管狭窄有关，胆管的狭窄导致肝内胆汁引流不通畅是导致结石形成或复发的重要因素［1］。1958年，黄志强等首次采用了规则性肝切除术治疗肝内胆管结石患者并取得了明显的疗效。肝切除术不仅切除原发病灶，而且减少了结石复发的几率及胆管细胞癌的风险。邹声泉等通过多中心研究报道，肝部分切除术的临床疗效明显优于非肝切除术，而且其远期疗效优良率可达92.5%［2］。本组病例通过肝叶切除+术中胆总管探查术及术后经T管胆道镜取石后，总的胆道结石清除率达95.4%，与报道相近。

由于肝内胆管结石是沿着肝内胆管树分布的，而且受累的肝实质也呈区段性分布，所以董家鸿等提出了“解剖性肝段切除术”治疗肝内胆管结石的精准外科手术新理念［3］。同时，董家鸿等对于肝胆管结石也提出了新的分型方法:Ⅰ型(区域型):即结石沿肝胆管树分布，可分布于一个或几个肝段内;Ⅱ型(弥漫型):即结石分布于双侧肝叶胆管内;E型(附加型):合并肝外胆管结石。该分型对于肝内胆管结石的规范化治疗具有重要的意义［4］。

肝内胆管结石的外科治疗模式从传统的对症性治疗转变为目前的根治性治疗，不仅要解除患者的症状，更是把预防结石复发及防治并发症作为外科治疗的重点［5］。虽然外科治疗模式有了质的飞跃，但是肝胆管结石外科治疗的根本原则是不变的:去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流。

肝叶切除术治疗肝内胆管结石仍存在较多的并发症及风险，肝叶切除术后患者死亡率在1% ～2%左右，主要死亡原因可能与术后急性肝功能不全有关［6］，本组患者无死亡病例，但是有10例(15.2%)出现了并发症，而其中就有4例(6.2%)出现肝功能不全，经加强保肝等对症支持治疗后改善。胆漏也是肝叶切除术后的常见并发症，本组有1例出现胆漏，考虑肝切面胆汁渗出，经加强腹腔引流后改善。胆漏严重者可出现严重的腹膜炎甚至危及生命，因此术中要重视胆管残端的处理。采取合适的手术策略及术中的合理操作是直接影响手术疗效的关键。

由于微创技术的发展，胆道镜已成为治疗肝内胆管结石的重要手段之一［7］。本组患者术后均常规应用胆道镜行胆总管探查、取石，有利于降低结石残余率。同时术后对于结石残余者或是结石复发者，可应用胆道镜经T管窦道取石。本组术后复查有9例患者结石残余，通过胆道镜取石6例，总的胆道结石清除率达95.4%。

［1］ Sakpal SV，Babel N，Chamberlain RS.Surgical management of hepatolithiasia［J］.HPB(Oxford)，2009，11(3):194－202.

［2］ 邹声泉，郭伟，秦仁义，等.肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析［J］.中华外科杂志，2003，41(7):509－512.

［3］ 董家鸿，黄志强.精准肝切除21世纪肝脏外科新理念［J］.中华外科杂志，2009，47(21):1601－1605.

［4］ 董家鸿，田远虎.肝胆管结石外科治疗进展［J］.中华普外科手术学杂志:电子版，2012，6(4):340－344.

［5］ 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南［J］.中华消化外科杂志，2007，6(2):251－160.

［6］ 周飞国，刘才峰，黄亮，等.多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的并发症分析及防治［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(2):110－112.

［7］ 罗昆仑，方征，余锋，等.肝胆管结石行肝段联合切除中的手术策略［J］.中国普通外科杂志，2012，21(2):127－131.