食管癌手术中吻合器的临床应用研究进展

魏小栋

湖北民族学院附属民大医院心胸外科(湖北恩施445000)

食管癌是临床较常见的恶性肿瘤之一，目前首选的治疗方法是外科手术切除。随着科学技术的发展，吻合器在临床上逐渐被广泛应用。与传统食管－胃手工缝合操作相比，吻合器具有吻合快速、操作简便、副作用少和手术并发症少等优点［1－2］。本文阐述吻合器的发展史、工作原理、临床应用效果和并发症等，为吻合器在临床应用提供一定参考依据。

1 机械吻合器的工作原理及分类

吻合器的工作原理与订书机基本相同，总称为Stapler:即向组织内植入两排互相交错的缝钉，双排交叉钉缝组织，缝合严密，防止渗漏，小血管能够从“B”形缝钉的空隙中通过，因此不会影响缝合部位和其远端的血液供应［3－4］。与手工缝合线相比，缝钉为金属钛或钽制成，组织异物反应小，由于缝钉排列整齐，标尺控制缝合的松紧度，避免了手工缝合疏密不均匀和接扎松紧度不一，因此保证了组织良好的愈合。吻合器为达到B型缝钉的缝合，设计的主要部件有钉匣、钉仓、钉钻、缝钉驱动器、旋钮、击发手柄、定位针及标记尺等［5］。为切除多余组织，形成圆形端吻合口和侧吻合口，并配备有各种刀具，如推刀，环形刀等。使用配备部件按一定的操作规程，有效地保证组织缝合以及吻合口的准确地完成［6］。

当前，临床应用的缝合器种类比较多。按照可以使用次数分为永久型和一次性两类。两类缝合器在结构以及功能方面一样，只是材料不同，前者采用不锈钢金属，可以在高温高压条件下消毒，可以长期反复使用，每次使用后只需更换吻合钉即可［7］。后者材料为硬塑料，用环氧乙烷等消毒并包装好，一次使用后即可丢弃。按照结构和功能的区别，缝合器可以分为线性缝合器(Linear Stapler)、环形吻合器(Circular Stapler)、荷包缝合器(Purse－string Device)和(胸腹)腔镜专用缝合器。目前临床上应用的线性缝合器主要有美国Auto Suture公司的TA、PI系列和 Ethicon公司的 Proximate TL、TLH、TLV、TX系列产品，上海产的XF型、常州的XF－Ⅰ型。使用时将组织放在钉仓和钉钻中间，安置好定位针的位置，根据组织厚薄预定好适合的厚度，然后扳动击发手柄，缝钉驱动器立即将两排交错的缝钉植入组织并迅速弯曲成“B”形，与订书机一样的原理，牢固地将两层组织钉合封闭在一起［8］。环形吻合器(Circular Stapler)能够在腔道组织内插入两排环形交叉排列的缝钉，促使两层腔道组织紧密地缝合在一起，内置的环形刀立刻切除多余的组织，形成圆形的吻合口，完成腔道的吻合。荷包缝合器(Pursestring Device)主要应用在食管和胃肠外科，具有节省手术时间、缩短缝合时间、针距和深度均匀、缝合规范、稳定等优点。尤其在消化道两端行手术时，手术视野比较狭小，徒手荷包缝合费时，而使用荷包器可以在一定程度上克服上述困难［9］。

2 食管－胃器械吻合的临床效果及并发症

随着器械吻合在临床上的广泛应用，对其效果和并发症的研究也日益增多。已有研究显示，食管－胃器械吻合器具有以下的优点:操作便捷、迅速，大大地缩短了食管－胃吻合时间和手术时间［10］;准确、稳定、能够保持组织良好的血运，从而使组织愈合更加好，有效防止吻合口渗漏，明显减低了吻合口漏的发生率［11］;所需手术视野小，手术创伤小，使得较深部位、手工操作困难的缝合以及吻合变得简单［12］，将手工操作的开放式缝合、吻合变成密闭式的，使消化道重建时［13］大大减少食管、胃残端闭合和污染手术野的机会，不阻断组织供血，可进行交叉重复缝合而避免血供阻断和组织的坏死，使腔镜手术在临床应用中成为可能［14］;如果没有各种各样腔镜缝合器的应用，胸腔镜以及腹腔镜外科是不可能在临床应用。

此外，大量的临床病例研究也显示了食管－胃器械吻合在临床中的优势［15］。如上海某专科医院974例患者调查中，所有病例均行气管插管全麻下器械吻合手术，术后发生吻合口瘘14例，发生率为1.44%，吻合口瘘病例中死亡4例;发生27例吻合口狭窄，发生率为2.77%。另外一项研究观察组采用与上述974例相同的手术方法，对照组采用手工缝合的方法吻合，使用l号丝线间断内翻缝合取代器械吻合，人工缝合时保持合适的缝针针距，然后将加浆肌层包埋。结果显示器械组，吻合时间和住院时间明显小于对照组;吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率分别为0和3.7%，发生率明显小于对照组［16］。黄寨的临床研究显示，采用机械吻合法行食管－胃颈部吻合，与手工吻合法相比，能有效减少术后并发症的发生，是较为理想的重建方法［17］。黄永高的临床研究显示，器械吻合能明显缩短胃－食管吻合时间和手术时间，有效降低术后并发症的发生率，并缩短患者住院时间［18］。

在并发症方面，食管癌患者术后并发症较多，吻合口瘘、吻合口狭窄、肺部感染、心血管并发症等，一旦发生都会严重影响患者的健康［19］。最常见而严重的并发症为吻合口瘘，死亡率非常高，常危及患者生命安全，其中胸内吻合口瘘死亡率大约为50%。据文献报道，国内手工吻合的吻合口瘘发生率大约为3% ～5%［20］。食管－胃吻合中的另外一种较为常见的并发症是吻合口狭窄，一般吻合口狭窄与吻合技术关系密切，其对术后患者的生活质量有严重影响。研究显示，吻合器的直径越小，手术后有较高的吻合口狭窄发生率。在吻合器型号的选择中，患者食管已发生良性病变，食管已代偿性扩张，若勉强放入较大的抵钉座很容易撕裂食管粘膜或粘膜下层，引起损伤，故在选择时，一般选择较小型号的，但较小型号的往往术后吻合口狭窄的发生率较高［21－22］。另外可能的原因抵钉座与机身间距过紧，容易造成吻合口处组织挫伤，形成瘢痕，引起术后吻合口狭窄［23］。肺部感染、心血管并发症和其它并发症，器械组和手工组的差别不大，说明在规范手术操作、合理手术后处理情况下，手工食管－胃吻合和器械食管－胃吻合在肺部感染、心血管的并发症的发生率上差别不大［24］。

综上，食管癌切除术中应用机械吻合，可以减少手术时间、缩短住院时间、降低并发症，从而提高患者术后生活质量，促进患者较快康复，目前随着材料科学的不断发展，吻合器工艺不断进步，更值得在临床推广。

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