立体定向放射术治疗肺部小肿瘤的可行性研究

赵耀巍 张义 刘静霞 孙丽敏 随义

传统的放疗对早期肺部肿瘤的控制率5年只有0～42%［1］，而且传统的放疗疗程长。立体定向放射术(SBRT)，预示有较好的控制率和安全性［2，3］，又缩短了治疗时间，前景良好。为此我院于2009年3月至2010年3月收治了肺部小肿瘤患者38例用SBRT的方法治疗，观察此种疗法的疗效和副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例中，其中男22例，女16例;年龄63～78岁，2个是原发肺肿瘤，36个为转移瘤，其中肺癌 7例(18.4%)，肝癌5例(13.1%)，乳腺癌9例(23.6%)，食管癌14例(31.8%)，结肠癌3例(7.8%)。肿瘤直径1～3 cm。肿瘤体积0.15～24.4 ml，平均9.2 ml;计划靶体积7.8～58.3 ml，平均42.8 ml。病灶均位于肺的上叶和中叶。

1.2 方法 用体模固定患者体位，体模外贴金属标记点，并记录位置。用CT轴扫的方式做定位扫描，层厚5 mm，间距为0。然后在透视下，观察病灶随呼吸的动度，作为勾画PTV的参考依据。GTV外放5 mm为CTV，CTV左右外放3～4 mm，前后外放3～4 mm，头脚方向外放7～10 mm。PTV的体积平均为(42.8 ml)。以PTV为靶区。采用3D-CRT的模式，处方剂量线为包绕95%的PTV体积的等剂量线(80% ～90%)。用6 mV的加速器，射野7～9个。治疗12～15次，总剂量为54～63 Gy。

1.3 疗效评价标准 完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，并持续4周;部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小＞25%以上;稳定(SD)：肿瘤体积缩小≤25%。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后2个月开始随访，每3个月做全肺的CT平扫。随访8～14个月，平均10个月。评价28例患者。有9个患者，瘤体完全消失，CR 32.1%，另有14个患者达到PR，占50%，CR+PR=82.1%。3例稳定SD占10.7%。2例复发(都是结肠癌)，占7.1%，平均复发时间7.6个月。

2.2 不良反应 6例出现全身乏力，平均1个月后症状消失。3例出现1级放射性肺损伤，2例出现2级肺损伤，1例3级肺损伤，出现的平均时间为3.4个月。骨髓抑制8例，均为1～2度，主要为白细胞下降，血小板无下降。

3 讨论

随着现代放射技术的发展，肺部肿瘤照射方式的改变已成为可能。根据放射生物学细胞存活曲线，可知提高单次照射剂量，生物效应较高。RTOG-9311显示 BED越高，控制率越高［4］。印第安纳大学研究报告，1期的非小细胞肺癌，可接受60～66 Gy/3次的照射，BED 高达180～211 Gy［5］。Timmerman等［6］研究显示60 Gy/3次，其2年控制率可达95%。初步显示出低分次、高剂量的良好前景。但高的单次剂量，也会带来晚反应组织的高损伤，因此照射体积的控制尤为重要。而肺部肿瘤会随呼吸而移动。我们因无呼吸门控等技术设备，所以选择了直径小于3 cm的肿瘤，而且位于呼吸动度较小的中上肺，并且通过透视确定瘤体的动度，尽量控制照射体积。目前多数研究者在早期非小细胞肺癌治疗中应用少于5次的SBRT治疗［7］，但也有10 次的 SBRT［8］，而我们采用了12 ～15 次的照射分割。这些研究中多出现1～2度的肺毒性，3度的少见，无4～5度的损伤。Kyle等［9］的研究认为，60～66 Gy/3次，V15＜35%，2～3度的放射性肺炎很少发生。Timmerman［10］总结5次照射，V13.5＞1 000 ml，3 次，V11.2 ＞1 000 ml，会发生3 度以上的放射性肺炎。本研究中患者只有1例(3.6%)发生3度的放射性肺损伤，1～2度的有5例(17.9%)，总的来说，是可以接受的。此外患者出现8例白细胞下降，多是1～2度，血小板未见异常，可以接受。全身的轻度乏力发生率有21.4%。本组中复发率较高，局控率稍低，考虑一是因PTV外扩较小，有漏照得可能。二是，复发的两例都是结肠癌的转移灶，敏感性低，而总剂量并不很高，所以控制较差。

使用普通加速器，3D-CRT的模式，多野进行SBRT，也是安全、有效地。但要注意呼吸动度的影响，有可能导致治疗失败。本组研究由于病例数较少，时间短，还需以后大量数据的总结，观察。

1 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等主编.肿瘤放射治疗学.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008.586.

2 Timmerman R，Papiez L，McGarry R，etal.Extracranial stereotactic radioablation：results of a PhaseⅠstudy in medically inoperable stageⅠnonsmall cell lung cancer.Chest，2003，124：1946-1955.

3 Nagata Y，Takayama K，Matsuo Y etal.Clinical outcomes of a phaseⅠ/Ⅱstudy of 48 Gy of stereotactic body radiotherapy in 4 fractions for primary lung cancer using a stereotactic body frame.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2005，63：1427-1431.

4 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008.588.

5 Mc Garry RC，Papiez L，Williams M，etal.Stereotactic body radiation therapy of early-stage non-small-cell lung carcinoma：Phase I study.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，63：1010-1015.

6 Timmerman R，McGarry R，Yiannoutsos C，etal.Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer.J Clin Oncol，2006，24：4833-4839.

7 Simon S，Achilles L，Fakiris J，etal.Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung cancer.Experer Rev.Anticancer Ther，2008，8：87-98.

8 Milano MT，Katz AW，Muhs AG，etal.Aprospective pilot study of curative-intent stereotactic body radiation therapy in patients with 5 or fewer oligometastatic lesions.Cancer，2008，112：650-658.

9 Kyle E，Rusthoven K，Brian D，etal.Multi-Institutional Phase I/II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy for Lung Metastases.J Clin Oncol，2009，27：1579-1584.

10 Timmerman R.An Overview of Hypofractionation and Intrroduction to This Issue of Seminars in Radiation Oncology.Seminars in Radiation Oncology，2008，18：215-222.